Ultraschall zur Hautstraffung

Guilherme Bueno de Oliveira und Carlos Roberto Antonio Faculdade de Medicina Estadual de São José do Rio Preto – FAMERP, Rua Silva Jardim, 3114, Centro, São José do Rio Preto, SP, Brasilien Hospital de Base de São José do Rio Preto, São Paulo, Brasilien

Zusammenfassung

Ultraschall ist ein bekanntes Verfahren der medizinischen Bildgebung. Der mikrofokussierte Ultraschall hingegen zeichnet sich dadurch aus, dass er einen konvergenten Energiestrahl auf einen bestimmten Punkt aussendet. Dazu werden die verschiedenen Gerätetypen, die Ultraschallenergie nutzen, auf einen kleinen Brennpunkt ausgerichtet, an dem hohe Temperaturen eine Gewebekoagulation bewirken. Die Technologie basiert bei ihrer Gewebewirkung ausschließlich auf Wärme. Ziel ist es, die lokale Temperatur auf mindestens 65 °C anzuheben – eine Temperatur, die für eine Kollagenkontraktion geeignet ist. Indem die fokussierte Energiewelle in tiefe Gewebeschichten geleitet wird, entstehen thermische Koagulationspunkte, während benachbarte Nichtzielgewebe geschont werden. Das Ergebnis der Behandlung dieser Struktur ist eine Gewebekontraktion mit effektivem nichtinvasivem Lifting der Hals- und Gesichtshaut sowie eine Verbesserung feiner Linien und Falten. Dieses Kapitel beschreibt die Grundkonzepte dieser neuen Technologie und erläutert das Verfahren sowie seine Indikationen.

Schlüsselwörter  UltraschallStraffungschlaffe HautSMASKollagen

Einleitung

Die Dermatologie beteiligt sich an der Revolution bei der Entwicklung nichtinvasiver Technologien zur Gewebekontraktion und dem daraus resultierenden Lifting-Effekt. Unter den zahlreichen Geräten und unterschiedlichen Energietechnologien, die in jüngerer Zeit für diesen Zweck entwickelt wurden, befindet sich auch der mikrofokussierte Ultraschall. Nach Alam et al. (2010) sind die verschiedenen Gerätetypen, die Ultraschallenergie nutzen, auf einen kleinen Brennpunkt ausgerichtet, an dem hohe Temperaturen eine Gewebekoagulation bewirken. Ähnlich wie der herkömmliche Ultraschall für die medizinische Bildgebung kann der fokussierte Energiestrahl die Epidermis unbeschadet durchdringen. Dadurch erreicht der Brennpunkt tiefere Gewebe wie die tiefe Dermis, das subkutane Gewebe und das oberflächliche Muskelaponeurosen-System (SMAS). Dort steigt die Temperatur auf etwa 65 °C an und bewirkt innerhalb von Millisekunden eine Proteindenaturierung.

Nach Kim et al. (2008) muss zwischen den beiden Haupttypen des in der Medizin eingesetzten fokussierten Ultraschalls unterschieden werden. Der hochintensive fokussierte Ultraschall (HIFU) nutzt hochenergetische Wellen und wird hauptsächlich für medizinische Anwendungen in tiefem Gewebe in einer Tiefe von 1,1 cm bis 1,8 cm eingesetzt, beispielsweise zum Abtragen von Fettgewebe für die Körperkonturierung. Der mikrofokussierte Ultraschall (MFU) hingegen verwendet deutlich energieärmere Wellen zur Behandlung der oberflächlicheren Hautschichten in einer Tiefe von 1,5 mm bis 4,5 mm. Trotz der geringeren Energie kann der MFU eine Gewebeerwärmung auf über 60 °C anregen und kleine Koagulationspunkte (weniger als 1 mm³) in einer Tiefe von bis zu 5 mm erzeugen. Er erreicht damit die tiefe Dermis und das SMAS, während die darüber liegende Epidermis geschont wird.

Nach Baumann und Zelickson (2016) basiert die Wirkung des MFU auf das Gewebe ausschließlich auf Wärme. Ziel ist es, die lokale Temperatur auf mindestens 65 °C anzuheben – die Temperatur, bei der die Kollagenkontraktion beginnt. Indem die fokussierte Energiewelle in tiefe Bereiche geleitet wird, erzeugt der MFU thermische Koagulationspunkte und schont benachbarte Nichtzielgewebe. Neben der lokalen Koagulation bewirkt die Wärmeanwendung, dass die Kollagenfasern im SMAS und in der subkutanen Fettschicht denaturieren und kontrahieren. Dies geschieht durch das Aufbrechen intramolekularer Wasserstoffbrückenbindungen, was zur Faltung der Kollagenketten und damit zu einer stabileren Konfiguration mit dickeren Fasern führt. Darüber hinaus kommt es in den Bereichen der thermischen Gewebekoagulation zur Neokollagenbildung, und es entstehen neue Formen von viskoelastischem Kollagen, was zu einer Straffung der schlaffen Haut führt. Der MFU zielt auf die Behandlung des fazialen SMAS ab, einer fächerförmigen Struktur, die das Gesicht bedeckt und die Gesichtsmuskulatur mit der Dermis verbindet. Das Ergebnis der Behandlung dieser Struktur ist eine Gewebekontraktion mit nichtinvasivem Lifting-Effekt der gesamten Hals- und Gesichtshaut sowie eine Verbesserung feiner Linien und Falten.

Die Behandlung mit MFU kann individuell an die körperlichen Besonderheiten jedes Patienten angepasst werden, indem Energie und Brenntiefe der ausgesendeten Ultraschallwelle eingestellt werden. Diese Optionen unterscheiden sich in Fokus und Wellenlänge, wobei Tiefe und Energiemenge, die während der Behandlung abgegeben werden, variiert werden können, um den gewünschten Effekt in der Zielgewebeschicht zu erzielen. Aktuell verfügbare Schallköpfe senden Frequenzen von 10,0 MHz, 7,0 MHz und 4,0 MHz mit Brenntiefen von 1,5 mm, 3,0 mm bzw. 4,5 mm aus. Außerdem stehen zwei Schallköpfe mit 10 MHz/1,5 mm und 7,0 MHz/3,0 mm zur Verfügung, um die Energieabgabe in kleinere anatomische Regionen zu ermöglichen, die mit größeren Schallköpfen schwerer erreichbar sind. Zusammen können diese Schallköpfe kombiniert werden, um die oberflächliche Dermis (1,5 mm), die tiefe Dermis (3,0 mm) oder subkutane Gewebe und das SMAS (4,5 mm) zu erreichen.

Nach Dayan et al. (2014) sind kommerziell erhältliche MFU-Geräte verfügbar, die zudem hochauflösende Ultraschallbilder erzeugen können. Sie ermöglichen die Darstellung der Gewebeebene in einer Tiefe von 8 mm und lassen den Anwender sehen, wo die Energie appliziert wird. Nach Hitchcock und Dobke (2014) nutzt jedes Handstück hochauflösenden Ultraschall, der ein klares Bild der behandelten fazialen Anatomie erzeugen kann – einschließlich Haut, subkutanem Fett, SMAS, Gesichtsmuskulatur und darunter liegendem Knochen. Dies gewährleistet eine Behandlung in der passenden Tiefe und verhindert eine versehentliche Behandlung von Nichtzielgewebe wie Knochen und größeren Blutgefäßen. Zudem kann sich der Behandler vor der Energieabgabe durch das MFU von der korrekten akustischen Kopplung zwischen Schallkopf und Haut überzeugen.

Patientenauswahl: Indikationen und Kontraindikationen

Nach Oni et al. (2014) gibt es relativ wenige absolute Kontraindikationen für den Einsatz von MFU. Dazu gehören Infektionen und offene Hautläsionen im Behandlungsbereich, schwere oder aktive zystische Akne sowie das Vorhandensein aktiver Metallimplantate wie Herzschrittmacher oder Defibrillatoren im Behandlungsbereich. Zu den Vorsichtsmaßnahmen zählen die direkte Behandlung über Keloiden und permanenten Hautfüllern sowie Faktoren, die die Wundheilung verändern oder beeinträchtigen können, wie Rauchen.

Obwohl nicht alle Personen einen vollständigen ästhetischen Nutzen durch MFU erzielen, wird die Patientenzufriedenheit durch eine geeignete Patientenauswahl und realistische Erwartungen erhöht. Nach MacGregor und Tanzi (2013) eignet sich MFU am besten für Patienten mit leichter bis mittelschwerer Muskel- und Hauterschlaffung. Ein idealer Patient ist jünger und verfügt über eine normale Wundheilung, da das klinische Ansprechen auf die MFU-Behandlung teilweise von der Synthese neuen Kollagens und der sogenannten Wundheilung abhängt. Bei älteren Patienten oder Patienten mit starker Lichtschädigung, erschlaffter Haut und ausgeprägter Lockerung der Platysmabänder kann eine höhere Energiedichte in einer einzelnen Behandlung oder mehrere Behandlungen erforderlich sein, um den maximalen Nutzen der Technologie zu erzielen. Somit sind ältere Patienten mit ausgedehnter Lichtschädigung, schwerer Hauterschlaffung und sehr stark ausgeprägten Platysmabändern keine geeigneten Kandidaten für eine MFU-Behandlung; es sollte eine chirurgische Behandlung oder andere adjuvante Technologien empfohlen werden.

Anwendungstechnik

Vorbehandlung

In der Praxis der Autoren erhalten Patienten typischerweise 45 Minuten vor dem Eingriff eine topische Anwendung von 12 %igem Lidocain sowie die Einnahme von 500 mg Paracetamol plus 30 mg Codein; 5–10 mg Diazepam werden nur bei ausgeprägter Angst verabreicht.

Markierung des zu behandelnden Bereichs

MFU-Geräte verfügen über standardisierte Schussprotokolle, die sich nach dem verwendeten Schallkopftyp und der Körperregion richten. Nach Brobst et al. (2012, 2014) zeichnen sich diese Protokolle durch eine standardisierte Markierung und eine festgelegte Anzahl an Schüssen pro Region aus. Es ist wichtig, die Markierung einzuhalten, um Nebenwirkungen zu vermeiden, da MFU nicht in Bereichen angewendet werden darf, in denen oberflächliche Nerven verlaufen. Die vom Hersteller empfohlene Markierung wird mit einem Markierungslineal eingehalten, das zum Gerät gehört. Es weist die korrekte Größe für den passenden Abstand zwischen den Auftragslinien des Schallkopfs auf und bietet mehr Sicherheit vor Überlappungen von MFU-Schüssen im zu behandelnden Bereich. Nach Fabi (2015) sollte die Markierung mit einem weißen Stift erfolgen und folgenden Schritten folgen:

1. Ziehen Sie eine Linie über die gesamte Unterkieferkontur und die Kinnregion;
2. ziehen Sie eine Linie über den Bogen des Jochbeins unter Umgehung der Orbitalregion bis zur Nasenregion;
3. markieren Sie die Gefahrenbereiche für die MFU-Anwendung im Gesicht – ziehen Sie eine Linie in der Nasolabialfurche, die bis zur Kieferlinie reicht. An der Verbindungsstelle dieser Linien markieren Sie 2 cm lateral und 1 cm kranial, um ein Schutzquadrat für den Randast des Unterkiefernervs zu erstellen. Gehen Sie zur Markierung des Bereichs des Nervus infraorbitalis als Gefahrenbereich wie folgt vor:
4. ziehen Sie im oberen Gesichtsdrittel eine Linie zwischen dem lateralen Kanthus und der Haaransatzlinie und ziehen Sie unter Verwendung des Lineals oberhalb dieser Linie eine zweite Linie, sodass ein Anwendungsbereich entsteht; ziehen Sie eine Linie zwischen dem Augenbrauenende und der Haaransatzlinie und ziehen Sie mit einem Anwendungslineal auf der medialen Seite eine zweite Linie, sodass ein Anwendungsbereich im Stirnbereich entsteht;
5. tasten Sie im Halsbereich die Erhebung des Schildknorpels, markieren Sie 1 cm darüber und 1 cm auf jeder Seite und ziehen Sie einen Sicherheitsbereich, der sich über die gesamte Luftröhrenregion nach unten erstreckt; ziehen Sie eine zweite Linie über der Schlüsselbeinlinie;
6. nachdem diese Linien definiert sind, werden Markierungen im Gesicht und am Hals vorgenommen, die jeweils vertikal die Größe eines Markierungslineals haben. Pro Seite ergeben sich insgesamt zwei bis drei Anwendungsbereiche im Gesicht und zwei bis drei Anwendungsbereiche am Hals zuzüglich eines zentralen Bereichs. Die Gesamtzahl der Schüsse pro Bereich ist von den Herstellern festgelegt und variiert je nach Gerät des Anwenders.

In der Praxis der Autoren erfolgt die Markierung nach der Identifizierung der Erschlaffungsvektoren. Die Erschlaffungsvektoren von Gesicht und Hals weisen einen diagonalen Verlauf in medianer Richtung nach unten auf. Diese Winkelung des Vektors wird durch Palpation im Rahmen der klinischen Untersuchung bestimmt, da die Erschlaffung des SMAS von Patient zu Patient unterschiedlich ist. Die Untersuchungstechnik besteht darin, die Finger auf einen Hautbereich zu legen und Traktion bis zu dem Punkt auszuüben, an dem sich die beste Antwort im Hinblick auf den Lifting-Effekt zeigt. Somit wird die erforderliche Winkelung zum Zeichnen der MFU-Auftragslinien markiert. Alle Sicherheitslinien werden eingehalten, lediglich die Richtung der Markierungslinien wird geändert, wobei folgende Reihenfolge gilt:

1. Ziehen Sie eine Linie über die gesamte Unterkieferkontur und die Kinnregion;
2. ziehen Sie eine Linie über den Bogen des Jochbeins unter Umgehung der Orbitalregion bis zur Nasenregion;
3. markieren Sie die Gefahrenbereiche für die MFU-Anwendung im Gesicht – ziehen Sie eine Linie in der Nasolabialfurche, die bis zur Kieferlinie reicht. An der Verbindungsstelle dieser Linien markieren Sie 2 cm lateral und 1 cm kranial, um ein Schutzquadrat für den Randast des Unterkiefernervs zu erstellen. Gehen Sie zur Markierung des Bereichs des Nervus infraorbitalis als Gefahrenbereich wie folgt vor:
4. ziehen Sie im oberen Gesichtsdrittel eine Linie zwischen dem lateralen Kanthus und der Haaransatzlinie und ziehen Sie unter Verwendung des Lineals oberhalb dieser Linie eine zweite Linie, sodass ein Anwendungsbereich entsteht; ziehen Sie eine Linie zwischen dem Augenbrauenende und der Haaransatzlinie und ziehen Sie mit einem Anwendungslineal auf der medialen Seite eine zweite Linie, sodass ein Anwendungsbereich im Stirnbereich entsteht;
5. tasten Sie im Halsbereich die Erhebung des Schildknorpels, markieren Sie 1 cm darüber und 1 cm auf jeder Seite und ziehen Sie einen Sicherheitsbereich, der sich über die gesamte Luftröhrenregion nach unten erstreckt; ziehen Sie eine zweite Linie über der Schlüsselbeinlinie;
6. nachdem diese Linien definiert sind, werden Markierungen im Gesicht und am Hals vorgenommen, die jeweils die Größe eines Markierungslineals haben und diagonal entgegen den mit der oben beschriebenen Technik identifizierten Erschlaffungsvektoren verlaufen. Pro Seite ergeben sich insgesamt drei bis fünf Anwendungsbereiche im Gesicht und vier bis sechs Anwendungsbereiche am Hals zuzüglich eines zentralen Bereichs. Die Gesamtzahl der Schüsse pro Bereich wird durch das unmittelbare klinische Ergebnis zum Zeitpunkt des Eingriffs festgelegt. Die Gesamtzahl der Schüsse in einem Bereich überschreitet nie die vom Hersteller freigegebene Höchstzahl, die Gesamtzahl pro Anwendungsbereich ist jedoch nicht gleich; sie richtet sich nach der unmittelbaren Reaktion der Patientenhaut (Abb. 1 und 2).

Anwendung

Die Anzahl der Schüsse mit jedem Schallkopf wurde vom Hersteller für jede Region zwischen einer Mindest- und einer Höchstzahl vorab festgelegt. Bevorzugt wird die maximal mögliche Energie des Geräts verwendet, die bei geringer Schmerzempfindlichkeit des Patienten reduziert wird. Die Behandlung sollte immer mit Schallköpfen begonnen werden, die eine größere Tiefe erreichen, und anschließend mit den übrigen Schallköpfen in oberflächlicheren Schichten fortgesetzt werden.

In der Technik der Autoren wird die Anzahl der Schüsse zwischen dem vom Hersteller vorgegebenen Mindest- und Höchstwert gehalten. Die endgültige Anzahl wird jedoch klinisch anhand des unmittelbaren Behandlungsergebnisses bestimmt.

Ergebnisse

Die Wirksamkeit der MFU-Behandlung ist höher, wenn mehrere Schallköpfe verwendet werden. Die positiven Effekte einer Behandlung in zwei Tiefen werden anhand des Lifting-Effekts des mittleren Gesichtsdrittels, der Definition des Unterkiefers und der Reduktion der Erschlaffung der submentalen Haut beurteilt. Das Endergebnis tritt 90 Tage nach der Behandlung ein. Eine neue Sitzung darf erst nach diesem Zeitraum durchgeführt werden. Erhaltungsbehandlungen erfolgen in der Regel nach 10 bis 18 Monaten.

Ergebnisse mit Ulthera® (Ultherapy®; Ulthera Inc.) sind in den Abb. 3, 4 und 5 dargestellt, Ergebnisse mit AccuTyte® (Vydence®) in Abb. 6.

Nebenwirkungen und deren Management

Schmerzen

Nach Pak et al. (2014) ist die am häufigsten berichtete Nebenwirkung im Zusammenhang mit MFU schmerzhaftes Unbehagen während der Behandlungssitzung. In der Literatur werden keine Studien mit signifikanten Schmerzen angegeben. Nach Kakar et al. (2014) gehören zu den Empfehlungen zur Minimierung des Unbehagens während der Behandlung eine Vorbehandlung mit oralem Paracetamol, einem nichtsteroidalen Antirheumatikum oder einem narkotischen Analgetikum, topische Anästhetika mit Lidocain bei Verwendung des 1,5-mm-Schallkopfs sowie die Applikation der maximal verträglichen Energie. In der Praxis der Autoren erhalten Patienten typischerweise 45 Minuten vor dem Eingriff eine topische Anwendung von 12 %igem Lidocain sowie die Einnahme von 500 mg Paracetamol plus 30 mg Codein. 5–10 mg Diazepam werden nur bei starker Angst verabreicht.

Vorübergehendes Erythem

Die am zweithäufigsten berichtete Nebenwirkung ist die Kombination aus vorübergehendem Erythem und Ödem (Abb. 7a–c). Diese ist in der Regel vorübergehend und bildet sich in den meisten Fällen innerhalb von 3 Stunden nach der Sitzung zurück. Sie entsteht durch regionale Erwärmung mit Stimulation der Entzündungsreaktion und Vasodilatation. Die Patienten beschweren sich in der Regel nicht darüber; Kühlkompressen können jedoch höchstens angewendet werden, um die Abheilung dieser Symptome zu beschleunigen.

Seltenere Nebenwirkungen

Zu den gelegentlich auftretenden Nebenwirkungen gehören eine postinflammatorische Hyperpigmentierung einen Monat nach der Behandlung, Muskelschwäche und vorübergehendes lokales Taubheitsgefühl, gestreifte lineare Hautabschürfungen oder die Bildung von Papeln. Die Papeln scheinen durch eine nicht ideale Technik bedingt zu sein und treten häufiger im Zusammenhang mit der Verwendung von 3-mm- und 1,5-mm-Schallköpfen auf.

Die schwerwiegendsten in der Literatur berichteten Effekte sind Gesichtslähmungen. Bei den berichteten Fällen lag eine veränderte Gesichtsanatomie durch ein vorheriges chirurgisches Facelifting vor oder die Anwendung erfolgte in Bereichen, die nachweislich nicht sicher sind.

Kernbotschaften

• Der mikrofokussierte Ultraschall (MFU) zielt auf die Behandlung des fazialen SMAS ab, einer fächerförmigen Struktur, die das Gesicht bedeckt und die Gesichtsmuskulatur mit der Dermis verbindet.
• MFU nutzt spezielle akustische Schallköpfe, die die Ultraschallenergie auf einen kleinen Brennpunkt richten, an dem hohe Temperaturen eine Gewebekoagulation bewirken können.
• Die Behandlung mit MFU sollte individuell an die körperlichen Besonderheiten jedes Patienten angepasst werden, indem Energie und Brenntiefe der ausgesendeten Ultraschallwelle eingestellt werden. Diese Optionen unterscheiden sich in Fokus und Wellenlänge, wobei Tiefe und Energiemenge, die während der Behandlung abgegeben werden, variiert werden.
• MFU eignet sich am besten für Patienten mit leichter bis mittelschwerer Muskel- und Hauterschlaffung. Die Patientenzufriedenheit wird durch eine geeignete Patientenauswahl und realistische Erwartungen erhöht.
• Ältere Patienten mit ausgedehnter Lichtschädigung, schwerer Hauterschlaffung und sehr stark ausgeprägten Platysmabändern sind keine geeigneten Kandidaten für eine MFU-Behandlung; es sollte eine chirurgische Behandlung oder andere adjuvante Technologien empfohlen werden.

Literaturverzeichnis