Ultraschall zur Lipolyse

Shirlei Schnaider Borelli, Maria Fernanda Longo Borsato und Bruna Backsmann Braga Brasilianische Gesellschaft für Dermatologie, Privatpraxis in São Paulo, São Paulo, Brasilien

Zusammenfassung

Unter Körperformung versteht man den Einsatz chirurgischer oder nicht-invasiver Techniken zur Veränderung des Körpererscheinungsbildes. Im Laufe der Jahre erfreuten sich nicht-invasive Verfahren zur Körperformung aufgrund geringerer Risiken und Komplikationen zunehmender Beliebtheit bei Patienten. Zu den Technologien für die ästhetische Körperformung zählen Kryolipolyse, Radiofrequenz, Lichtenergie, niederintensiver nichtthermischer fokussierter Ultraschall sowie die Kombination niederenergetischer Quellen mit mechanischer Manipulation. Im folgenden Kapitel diskutieren wir eine neue nicht-invasive Technologie unter Verwendung von hochintensivem fokussiertem Ultraschall (HIFU) zur Ablation unerwünschten Fettgewebes und erläutern deren Wirkmechanismen sowie mögliche Ergebnisse bei der Körperformung.

Schlüsselwörter  KörperformungFettgewebeUltraschallHochintensiver fokussierter UltraschallNicht-invasive Techniken

Einleitung

Verfahren zur Körperformung erfreuen sich weltweit zunehmender Beliebtheit. Unter Körperformung versteht man den Einsatz chirurgischer oder nicht-invasiver Techniken zur Veränderung des Körpererscheinungsbildes (Jewell et al. 2011a). Körperformung ist indiziert bei fokaler Adipositas (Bauch, Oberschenkel oder Hüften), Hauterschlaffung (Hals, Arme) oder bei beiden Beschwerdebildern. Patienten mit sowohl fokaler Adipositas als auch Hauterschlaffung benötigen in der Regel eine Kombinationsbehandlung (Jewell et al. 2011a; Kennedy et al. 2015).

Viele Jahre stand eine Vielzahl invasiver Verfahren einschließlich der Fettabsaugung für die Körperformung zur Verfügung (Jewell et al. 2011a; Mordon und Plot 2009). Obwohl die Fettabsaugung bei der Entfernung großer Mengen überschüssigen Fettes äußerst effektiv ist, geht sie mit erheblichen Risiken für Komplikationen und schweren Nebenwirkungen einher. Dazu zählen postprozedurale Schmerzen, Infektionen, eine lange Genesungszeit, Narbenbildung, Hämatome, Ekchymosen oder Ödeme (Kennedy et al. 2015; Mordon und Plot 2009).

In jüngster Zeit besteht ein Trend hin zur Körperfettreduktion ohne erhebliche Risiken und finanzielle Belastungen, ohne lange Genesungszeit und mit weniger postprozeduralen Komplikationen. Die Zahl der Patienten, die kosmetische minimal-invasive Verfahren nachfragen, stieg zwischen 2000 und 2010 um 110 %. Zu den Technologien für die ästhetische Körperformung zählen Kryolipolyse, Radiofrequenz, Lichtenergie, niederintensiver nichtthermischer fokussierter Ultraschall sowie die Kombination niederenergetischer Quellen mit mechanischer Manipulation. Eine neue nicht-invasive Technologie unter Verwendung von hochintensivem fokussiertem Ultraschall (HIFU) zur Ablation unerwünschten Fettgewebes hat positive Ergebnisse gezeigt (Jewell et al. 2011a, b).

Grundlegende Konzepte

Adipozyten, gemeinhin als Fettzellen bekannt, sind Bindegewebszellen, die auf die Synthese und Speicherung großer Fettkügelchen spezialisiert sind. Ultraschall kann Adipozyten durch mechanische und thermische Mechanismen lysieren (Jewell et al. 2011a). Ultraschall ist eine oszillierende Druckwelle, die sich mit Schallgeschwindigkeit ausbreitet. Ultraschallwellen zeichnen sich durch ihre Intensität (angegeben in W/cm²) und ihre Frequenz (angegeben in Kilohertz (kHz) oder Megahertz (MHz)) aus. Wenn Ultraschallwellen in Gewebe eindringen und dieses durchdringen, verlieren sie Energie, da sie von dem Gewebe reflektiert, gestreut oder absorbiert werden. Ausreichende Mengen absorbierter Energie erzeugen Molekülschwingungen im Körpergewebe und damit Wärme (Haar und Coussios 2007).

Für die Körperformung werden zwei Kategorien von Ultraschall eingesetzt: niederintensiver bzw. niederfrequenter nichtthermischer Ultraschall sowie HIFU. Der nichtthermische Ultraschall zerstört Fettgewebe durch mechanische Belastung, die durch inertielle Kavitation erzeugt wird. Im Allgemeinen ist die Kavitation weniger vorhersehbar als die thermischen Effekte von HIFU (Jewell et al. 2011a).

HIFU-Gerät

Die im HIFU-Gerät genutzte Ultraschallenergie wird von einem intern fokussierten Ultraschallwandler erzeugt, der die Wellen so bündelt, dass sie in einer definierten Tiefe und an einem definierten Ort konvergieren. Das LipoSonix-System (Medicis Technologies Corporation, Scottsdale, AZ, USA) nutzt diese Technologie.

Wirkmechanismus

Schall ist eine mechanische Kompressionswelle, die sich durch ein Medium ausbreitet. Es handelt sich nicht um elektromagnetische Wellen wie bei RF, Laser oder IPL. Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU) ist eine nicht-invasive Technologie, deren Mechanismen auf der thermischen Ablation von Fettgewebe beruhen. Seine Intensität ist 1000-mal höher als die von diagnostischem Ultraschall. HIFU durchdringt Haut und oberflächliches Gewebe, ohne dieses zu schädigen. Die Energie wird schnell in einem kleinen Bereich deponiert und erzeugt Wärme. Hohe Intensitäten in der Fokuszone des HIFU führen zu nichtlinearen Effekten im Ultraschallstrahl, die die Erwärmungsrate um ein Vielfaches erhöhen (Jewell et al. 2011a). Indem die lokale Temperatur an einem Fokuspunkt im Subkutangewebe auf über 56 °C angehoben wird, löst HIFU eine Koagulationsnekrose und damit einen schnellen Zelltod im Zielbereich aus, ohne das Gewebe auf dem Ausbreitungsweg des Ultraschalls zu beeinträchtigen (Fatemi und Kane 2010). Der irreversible Zelltod von Fettzellen tritt nach einer Sekunde bei Temperaturen >56 °C ein.

Für die Körperformung bündelt thermischer HIFU die für die Ablation des zielgerichteten Fettgewebes erforderliche Energie unter Verwendung von Ultraschallwellen mit einer Frequenz von 2 MHz und einer Intensität von über 1000 W/cm². Bei 2 MHz erzeugt ein eng gebündelter HIFU-Strahl eine Läsion im Fettgewebe mit einem Durchmesser von etwa 1 mm und einer Länge von 10 mm (Haar und Coussios 2007). Es wurde nachgewiesen, dass diese Frequenz Adipozyten zerstören und die in der Subkutanschicht vorhandenen Kollagenfasern kontrahieren kann, um die Haut zu straffen (Ferraro et al. 2008). Die Läsionen beeinträchtigen weder die darüber liegende Dermis noch die darunter liegende Faszie. Außerhalb der zielgerichteten Behandlungsbereiche kommt es zu keinen Schäden an größeren Gefäßen und Nervengewebe (Gadsden et al. 2010).

Die zerstörten Adipozyten und die freigesetzten Triglyceride werden anschließend über einen normalen physiologischen Weg durch Entzündungszellen resorbiert. Die Entfernung von Fettgewebe führt zu keinen klinisch relevanten akuten oder chronischen Veränderungen des Fettstoffwechsels, der freien Fettsäuren, des Glukosestoffwechsels oder der Leberfunktion (Murray et al. 2005a).

Die durch HIFU induzierten pathophysiologischen Veränderungen treten über einen Zeitraum von mehreren Stunden bis zu 8 Wochen auf. Histologische Befunde in der periakuten (Stunden) und akuten Phase (7 Tage) zeigten eine klar abgegrenzte Zone der Adipozytenzerstörung mit minimaler Entzündungsreaktion, die überwiegend aus Makrophagen besteht. In der vierten Woche finden sich in den Behandlungszonen Scavenger-Makrophagen mit reichlich schaumigem Zytoplasma. Nach 8 Wochen sind 75 % des behandelten Fettgewebes abgebaut, wobei das umliegende fibrovaskuläre Stroma kollabiert (Murray et al. 2005b).

Indikationen und Kontraindikationen

Die Indikation der Behandlungsbereiche kann je nach Region variieren:

• In den USA: indiziert zur nicht-invasiven Umfangsreduktion (d. h. Bauch und Flanken)
• In Europa: indiziert für Rumpf und untere Extremitäten, mit Ausnahme der Innenseiten der Beine (d. h. Bauch, Flanken, Oberschenkel, Gesäß)
• In Kanada: indiziert für Bauch, Flanken, Oberschenkel, Gesäß.

Das Verfahren ist indiziert für Patienten mit einem Body-Mass-Index unter 30, einem insgesamt gesunden Lebensstil, durchschnittlicher Hautspannung und fehlenden Hautfalten im behandelten Bereich. Unterhalb der Fokuszone muss eine Mindestmenge von 1,0 cm Subkutangewebe vorhanden sein, was durch einen Impingement-Test festgestellt werden kann. Der Impingement-Test muss eine Fettschicht von mindestens 2,5 cm ergeben, damit die Behandlung indiziert ist.

Patienten mit einem Body-Mass-Index über 30, Narben und/oder Wunden in den Fokusbereichen, schwerer Hauterschlaffung oder überzähligen Hautfalten gelten als ungeeignete Kandidaten für das Verfahren.

Kontraindikationen sind das Vorliegen einer Hernie im behandelten Bereich sowie eine Schwangerschaft oder der Verdacht auf eine Schwangerschaft. Weitere Kontraindikationen sind Implantate oder Fremdkörper jeglicher Art im Behandlungsbereich; die Einnahme von Medikamenten zur Hemmung der Blutgerinnung oder Thrombozytenaggregation (niedrig dosiertes Aspirin zur täglichen Einnahme ist erlaubt); die Anwendung von Steroiden oder eine chronische immunsuppressive Therapie; systemische oder lokalisierte Hauterkrankungen; vorausgegangene Fettabsaugung, Injektionslipolyse oder Abdominoplastik; sowie Operationen, Laserbehandlungen, RF-Anwendungen oder Kryolipolyse in den letzten 90 Tagen.

Wirksamkeit und Fettreduktion

In der Fachliteratur wird in Studien zur Wirksamkeit von HIFU bei der Behandlung von Bauch oder Taille von einer Umfangsreduktion von über 2 cm berichtet (Jewell et al. 2011a, b). Drei HIFU-Studien ermittelten Reduktionen von 4,1–4,7 cm (Fatemi und Kane 2010; Fatemi 2009; Teitelbaum et al. 2007), vier weitere Studien zeigten Reduktionen von 2,1–2,5 cm (Shek et al. 2014; Solish et al. 2012; Hotta 2010; Gadsden et al. 2011). Eine HIFU-Studie ergab eine Reduktion von 1,6 cm an den Oberschenkeln (Teitelbaum et al. 2007). Nach unserer Erfahrung ist es möglich, nach einer einzigen Sitzung eine Reduktion von etwa 10 % des Ausgangsumfangs des behandelten Bereichs zu erreichen.

Nebenwirkungen und deren Management

Patienten sollten über alle Phasen der HIFU-Behandlung aufgeklärt werden. Mögliche Empfindungen während der Behandlung sind Unbehagen, Kälte, Wärme, Kribbeln und Stechen. In HIFU-Studien wurden prozedurale Schmerzen (90,2 %), postprozedurale Schmerzen (56,6 %), Ekchymosen (66,4 %), Ödeme (9–72 %), Dysästhesien (59 %) und Erytheme an den Behandlungsstellen (45 %) berichtet (Solish et al. 2012; Hotta 2010). Die meisten dieser Nebenwirkungen bildeten sich innerhalb von 4 Wochen spontan zurück, sie können aber auch bis zu 12 Wochen andauern. Außerdem wurden harte Knoten, anhaltende Druckempfindlichkeit, Unbehagen, Brennen, leichte Bläschen und Purpura gemeldet (Fatemi 2009; Teitelbaum et al. 2007; Hotta 2010).

Schmerzen werden mit oralen Analgetika behandelt, die direkt nach dem Verfahren verabreicht und so lange wie nötig eingenommen werden können.

Ekchymosen können 2–3 Wochen andauern und bilden sich von selbst zurück. Wenn Patienten jedoch eine Behandlung wünschen, können Cremes mit Cumarin und Heparin oder Vitamin K bis zur vollständigen Abheilung angewendet werden.

Wenn Knoten auftreten, sind therapeutische Massagen nach 3 Wochen indiziert.

Behandlungsablauf

1. Patienten untersuchen, messen und fotografieren.
2. Den Behandlungsbereich rasieren (falls dieser stark behaart ist) und reinigen.
3. Die Behandlungsbereiche im Stehen des Patienten markieren. Den Behandlungsbereich bei liegendem Patienten in Rückenlage erneut beurteilen.
4. Den Behandlungsbereich mit dem nummerierten Raster markieren.
5. Überschüssige Markierungsfarbe entfernen.
6. Behandlungsmodell und Fluenz auswählen.
7. Den Behandlungskopf an der Behandlungsstelle ausrichten und das Gerät aktivieren.
8. Drei oder mehr Schüsse an derselben Stelle abgeben, bis die geeignete Gesamtfluenz von 140–180 J/cm² erreicht ist.
9. Den Bereich nach Abschluss aller Behandlungspunkte reinigen.

Nach der Behandlung

Der Umgang mit den Erwartungen des Patienten ist sehr wichtig. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass die Umfangsreduktion graduell verläuft. Die maximale Wirkung der HIFU-Behandlung zeigt sich in der Regel etwa 8–12 Wochen nach der Behandlung (Abb. 1, 2 und 3).

Einige Studien berichten von Zufriedenheitsraten zwischen 47,5 % und 85 % (Fatemi und Kane 2010; Fatemi 2009; Hotta 2010). Wie bei anderen ästhetischen Verfahren kann es jedoch bei bis zu 20 % der Patienten zu keinen zufriedenstellenden Ergebnissen kommen.

Messungen und aussagekräftige Fotos sind für die Patientenzufriedenheit unerlässlich. Mit dem Patienten sollten Folgetermine für Messungen und Fotos vereinbart werden. Um Schwankungen zu minimieren, sollten die Messungen des Patienten bei jedem Termin von derselben Person durchgeführt werden.

Kernbotschaften

1. Um beste Ergebnisse zu erzielen, ist die geeignete Patientenauswahl unerlässlich.
2. Die Vermittlung realistischer Erwartungen ist bei der Anwendung von Körperformungsverfahren stets zu berücksichtigen.
3. Die Ergebnisse zeigen sich in der Regel zwischen 8 und 12 Wochen nach der Behandlung.
4. Individuelle Ergebnisse können variieren. Es kann eine Reduktion von etwa 10 % des Ausgangsumfangs erreicht werden.

Querverweise

• Kryolipolyse zur Körperformung

Literaturverzeichnis