Photodynamische Therapie für lichtgeschädigte Haut
Ana Carolina Junqueira Ferolla und Maria Claudia Almeida Issa Medizinisches Ambulatorium für Spezialgebiete, Barradas, São Paulo, Brasilien Klinik für Klinische Medizin – Dermatologie, Bundesuniversität Fluminense, Praia de Icarai 139, 702 Niterói, RJ, Brasilien
Zusammenfassung
Die photodynamische Therapie (PDT) ist ein gut etabliertes Therapieverfahren für nichtmelanozytären Hautkrebs (NMSC). Sie basiert auf einer photochemischen Reaktion, die eine Zerstörung des Zielgewebes verbunden mit einer Entzündungsreaktion bewirkt. In den letzten Jahren wurde die PDT für einige Dermatosen in der kosmetischen Dermatologie indiziert, wie Akne, Talgdrüsenhyperplasie, Rosazea und Photoaging. Obwohl der Wirkmechanismus der PDT bei diesen Dermatosen nicht vollständig geklärt ist, zeigten mehrere histologische Studien eine durch PDT induzierte Remodellierung der Dermis bei lichtgeschädigter Haut. In diesem Kapitel erörtern wir das Photoaging und seine Behandlung mit PDT und vergleichen dabei die Literaturübersicht mit den Erfahrungen der Autoren.
Schlüsselwörter Photodynamische TherapiePhotosensibilisatorNichtmelanozytärer HautkrebsAktinische KeratoseBasalzellkarzinomBowen-KrankheitLichtgeschädigte HautKollagenfasernElastische FasernHautremodellierungDermisHautalterungPhotoagingPhotorejuvenationHautverjüngung
Einleitung
Die Hautalterung ist ein komplexer, multifaktorieller Prozess, der bei allen Menschen auftritt und durch umweltbedingte, hormonelle und genetische Faktoren beeinflusst wird, was zu funktionellen und ästhetischen Hautveränderungen führt. Das Photoaging zeigt sich klinisch durch Falten, Rauheit, Trockenheit, Erschlaffung, Pigmentflecken, Teleangiektasien und in einigen Fällen prämaligne und maligne Läsionen (Ferolla 2007; Issa 2008; Gilchrest 1989).
Die PDT basiert auf einer photochemischen Reaktion, die eine Zerstörung des Zielgewebes verbunden mit einer Entzündungsreaktion bewirkt. Für diese Reaktion sind ein Photosensibilisator im Zielgewebe, eine Lichtquelle und Sauerstoff erforderlich. Sie ist für die Behandlung des NMSC zugelassen, einschließlich aktinischer Keratose (AK), Basalzellkarzinom (BCC) und Bowen-Krankheit (Plattenepithelkarzinom – SCC in situ) (Issa und Patricia-Azulay 2010; Kalka et al. 2000; Szeimies et al. 1996a; Casas et al. 2001; Nestor et al. 2006). Die beiden wichtigsten Photosensibilisatoren sind Aminolävulinsäure (ALA) und Methylaminolävulinat (MAL), die für die Verwendung mit einer Leuchtdiode (LED) zugelassen sind, die sichtbares Licht emittiert. Die PDT mit ALA-Blaulicht ist sehr gut für oberflächliche Läsionen indiziert, vor allem für AK. Die PDT mit MAL-Rotlicht wird wegen der Lipophilie von MAL und des tieferen Eindringens von rotem Licht in die Haut für die Behandlung tiefer Läsionen empfohlen (Hurlimann et al. 1994; Szeimies et al. 1994, 1996b, 2002a, 2005; Fink-Puches et al. 1998; Salim et al. 2003; Lee und Kloser 2013; Babilas et al. 2005).
Die globale Verbesserung der Haut um AK-Läsionen nach der PDT machte auf eine neue Möglichkeit zur Behandlung des Photoaging aufmerksam. Viele klinische Studien berichteten von Verbesserungen der Textur, Pigmentierung, Falten und Laxheit in dem mit PDT behandelten Kanzerisierungsfeld (Nestor et al. 2006; Hurlimann et al. 1994; Szeimies et al. 1994, 1996b, 2002a, 2005; Fink-Puches et al. 1998; Salim et al. 2003; Lee und Kloser 2013; Babilas et al. 2005; Bruscino und Rossi 2010; Park et al. 2010; Issa et al. 2010; Shamban 2009; Bjerring et al. 2009; Almeida Issa und Piñeiro-Maceira 2009). Allerdings wurden erst in den letzten Jahren in einigen histologischen und immunhistochemischen Studien Faktoren beschrieben, die am Mechanismus der durch PDT induzierten Hautverjüngung beteiligt sind (Issa et al. 2010; Almeida Issa und Piñeiro-Maceira 2009; Szeimies et al. 2012).
Weitere Off-Label-Indikationen sind Akne, Rosazea, Talgdrüsenhyperplasie, vulgäre Warzen, Psoriasis, Granuloma annulare, Necrobiosis lipoidica und Mycosis fungoides (Morton et al. 2013; Alster und Tanzi 2003; Calvazara-Pinton et al. 2010; Bissonnette et al. 2002; Szeimies et al. 2002b; Gold und Goldman 2004a).
Photoaging
Konzept
Die Hautalterung ist ein kontinuierlicher Prozess, der die Hautfunktion und ihr Erscheinungsbild beeinträchtigt. Die chronologische Alterung betrifft alle Organe in ähnlicher Weise, aber umweltbedingte (extrinsische) und vererbte (intrinsische) Prozesse überlagern sich und führen zur Hautalterung. Es gibt Hinweise darauf, dass die intrinsischen und extrinsischen Alterungsprozesse zumindest teilweise über gemeinsame biologische, biochemische und molekulare Mechanismen verfügen. Chronische Sonneneinstrahlung wurde als eine der wichtigsten umweltbedingten Schädigungen identifiziert. Weitere umweltbedingte Einflüsse wie Rauchen, Wind und die Exposition gegenüber chemischen Stoffen sind ebenfalls beteiligt (Issa 2008).
Pathogenese
Die UVB-Strahlung (290–300 nm) ist für Sonnenbrand verantwortlich, während die UVA-Strahlung (320–400 nm), die tiefer in die Haut eindringt, Schäden an Kollagen- und elastischen Fasern hervorruft. Sowohl UVA als auch UVB sind an der Pathogenese von Hautkrebs und Photoaging beteiligt. Die UV-Strahlung verursacht genetische und molekulare Veränderungen in den Zellen der Epidermis und führt zu Zellatypie (Ferolla 2007; Issa 2008; Gilchrest 1989).
Die Reaktion auf UV-Strahlung umfasst komplexe Signalwege, die an Zelloberflächenrezeptoren beginnen und die Transkriptionsfaktoren AP-1 und NF-kappaB aktivieren. Diese Faktoren regulieren die Synthese von Zytokinen und Interleukinen (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alpha) sowie Metalloproteinasen wie MMP-1, MMP-9, MMP-3 und MMP-10. Diese Zytokine und Interleukine stimulieren einen Entzündungsprozess, andererseits vermitteln sie einige antioxidative Enzyme und gleichen so den Schaden aus. MMP-1 ist bei lichtgeschädigter Haut erhöht und verantwortlich dafür, Kollagen der Typen I und III in hochmolekulare Kollagenfragmente zu spalten, welche die extrazelluläre Matrix verändern und die Synthese neuen Kollagens hemmen. MMP-9 spaltet diese Fragmente in kleinere Kollagenfraktionen, verändert die Beziehung zwischen den Fibroblasten und der extrazellulären Matrix und ermöglicht so die Neokollagenese (Kang et al. 2001; Chung et al. 2001; Naderi-Hachtroudi et al. 2002; Dougherty et al. 1998; Fisher et al. 2002).
Klinische und histopathologische Aspekte
Die klinischen Befunde bei lichtgeschädigter Haut umfassen Falten, Rauheit, Trockenheit, Pigmentierung, Teleangiektasien sowie in einigen Fällen prämaligne Läsionen (aktinische Keratose) und maligne Läsionen (BCC und SCC). In der Epidermis findet sich eine Zellatypie, ferner ein Polaritätsverlust der Keratinozyten und eine reduzierte Anzahl von Langerhans-Zellen. In der Dermis werden eosinophiles Material (solare Elastose), dicke und gekräuselte elastische Fasern sowie dünne und flache Kollagenfasern beobachtet (Ferolla 2007; Issa 2008; Gilchrest 1989; Kalka et al. 2000).
Behandlung
Die Behandlung des Photoaging umfasst topische Medikamente und Kosmezeutika, orale Nutrazeutika sowie kosmetische Verfahren. Chemische Peelings, Microneedling, transepidermale Wirkstoffzufuhr, Laser, Botulinumtoxin und Filler sind die wichtigsten Verfahren der ästhetischen Dermatologie (werden in einem anderen Kapitel behandelt). Liegen prämaligne und maligne Läsionen vor, ist ein differenziertes Vorgehen erforderlich.
Die Vorteile der PDT für lichtgeschädigte Haut wurden während der Behandlung der Feldkanzerisierung erkannt, als eine Verbesserung von Textur, Pigmentierung und Falten beobachtet wurde. Das PDT-Protokoll für lichtgeschädigte Haut variiert in der Literatur stark mit unterschiedlicher Sitzungszahl, unter Verwendung von ALA oder MAL und verschiedenen Lichtquellen (blaue und rote Leuchtdiode (LED), intensives gepulstes Licht (IPL) und Laser) (Issa 2008; Palm und Goldman 2011; Sanclemente et al. 2012; Bjerring et al. 2002; Karrer et al. 1999a; Dover et al. 2005; Alster et al. 2005; Alexiades-Armenakias und Gernemus 2003; Gold et al. 2006; Togsverd-Bo et al. 2012; Ruiz-Rodriguez et al. 2002).
Photodynamische Therapie
Konzept und Wirkmechanismus
Die photodynamische Therapie basiert auf einer durch Licht aktivierten chemischen Reaktion in Gegenwart eines Photosensibilisators im Zielgewebe, Licht und Sauerstoff. ALA und MAL sind die wichtigsten verwendeten Photosensibilisatoren. Tatsächlich handelt es sich um Prodrogen, die von der Zielzelle aufgenommen und anschließend im Zytoplasma und in den Mitochondrien in Protoporphyrin IX (Pp IX) umgewandelt werden (Ferolla 2007; Issa 2008; Gilchrest 1989; Issa und Patricia-Azulay 2010; Kalka et al. 2000; Szeimies et al. 1996a; Casas et al. 2001). Es können verschiedene Lichtquellen verwendet werden, aber die LED mit rotem oder blauem Licht (Abb. 1) ist die wichtigste Quelle für die Behandlung prämaligner und maligner Läsionen. Die selektive Zerstörung des Zielgewebes erfolgt durch eine chemische Reaktion, bei der der Photosensibilisator im Gewebe das Licht absorbiert, angeregt wird und dann die Energie auf den Sauerstoff überträgt. Diese Abfolge chemischer Reaktionen fördert die Bildung reaktiver Sauerstoffspezies (ROS), insbesondere von Singulett-Sauerstoff, der für maligne Zellen zytotoxisch ist (Ferolla 2007; Issa 2008; Casas et al. 2001; Hurlimann et al. 1994; Szeimies et al. 1996b, 2005; Palm und Goldman 2011; Sanclemente et al. 2012; Bjerring et al. 2002; Karrer et al. 1999a; Dover et al. 2005; Alster et al. 2005; Alexiades-Armenakias und Gernemus 2003; Gold et al. 2006; Togsverd-Bo et al. 2012; Ruiz-Rodriguez et al. 2002). Die PDT bewirkt eine Entzündungsreaktion und aktiviert Kernfaktoren, die die Expression zahlreicher Zytokin- und Interleukin-Gene steuern (IL-1, IL-2, IL-6, IL-10, Tumornekrosefaktor-α – TNF-α) (Ferolla 2007; Issa 2008).
Lichtquellen
Leuchtdiode (LED): Sichtbares Licht
PpIX zeigt eine maximale Lichtabsorption (Soret-Peak) bei 405 nm (blaues Licht) und eine schwächere Absorptionsbande bei 635 nm (rotes Licht). Blaues Licht wird besser absorbiert, dringt jedoch oberflächlicher ein, etwa 1–2 mm. Rotes Licht dringt etwa 4 mm tief ein und gilt als beste Wahl für die Behandlung tieferer Läsionen (Karzinome). Sowohl blaues als auch rotes Licht können für AK-Läsionen und zur Behandlung des Photoaging verwendet werden (Issa 2008; Naderi-Hachtroudi et al. 2002; Palm und Goldman 2011; Sanclemente et al. 2012).
Andere Lichtquellen
Laser oder IPL können für die PDT verwendet werden, jedoch handelt es sich um teure Geräte ohne Vorteile gegenüber LED bei der Behandlung von AK-Läsionen. Aus diesem Grund sind sie besser für die Photorejuvenation und Aknebehandlung indiziert, da sie direkt auf Gefäße, Pigmente und Kollagen wirken können (Bjerring et al. 2002; Karrer et al. 1999a; Dover et al. 2005; Alster et al. 2005; Alexiades-Armenakias und Gernemus 2003; Gold et al. 2006; Togsverd-Bo et al. 2012; Ruiz-Rodriguez et al. 2002).
Photosensibilisatoren
Aminolävulinsäure (ALA)
In den USA wurde ALA 1999 von der FDA in Kombination mit Blaulicht für die Behandlung der AK zugelassen. Es ist als Stift namens Levulan Kerastick (DUSA Pharmaceuticals) erhältlich (Abb. 2), in einer Lösung mit 20 % ALA und 48 % Ethanol. Dieser Stift enthält im Inneren zwei Glasfläschchen. Eines enthält ALA-Pulver und das andere Ethanol (Lösungsmittel). Die Fläschchen sollten durch leichten manuellen Druck auf das Röhrchen zerbrochen werden; anschließend wird dieses geschüttelt, um Pulver und Lösungsmittel zu mischen. Nach dem Mischen ist ALA gebrauchsfertig und kann über einen Applikator an einem Ende des Stifts aufgetragen werden.
Die Inkubationszeit von ALA auf der Haut variiert in der Literatur, für die Behandlung des NMSC sind jedoch mindestens 3 Stunden erforderlich. Wenn ALA zur Photorejuvenation verwendet wird, reichen 1 oder 2 Stunden aus, allerdings ist meist mehr als eine Sitzung erforderlich (Ferolla 2007).
Methylaminolävulinat (MAL)
MAL ist ein Methylester-Derivat von ALA. Es ist lipophil und verfügt daher über eine bessere Permeabilität durch die Zellmembran. Es ist gut für die Behandlung des NMSC geeignet, nicht nur für AK-Läsionen, sondern auch für Karzinome (BCC und Bowen-Krankheit). Für das NMSC ist eine Inkubationszeit von 3 Stunden erforderlich. Wenn MAL hingegen zur Hautverjüngung verwendet wird, reichen 1 oder 2 Stunden aus (Issa 2008; Issa et al. 2010).
Anders als ALA ist MAL weltweit verbreitet, auch in Brasilien. Sein Handelsname ist Metvix (Galderma) (Abb. 2), und es ist in einer Tube mit 2 g einer lipophilen Creme erhältlich. In vielen Ländern ist es für AK und BCC zugelassen. In den USA ist es für AK zugelassen, in Brasilien und einigen anderen Ländern für AK, BCC und Bowen-Krankheit. Die Heilungsrate von MAL-PDT liegt bei AK zwischen 70 % und 100 %, bei oberflächlichen Basalzellkarzinomen bei bis zu 95 % und bei der Bowen-Krankheit bei 70–93 % (Issa 2008; Issa und Patricia-Azulay 2010; Hurlimann et al. 1994; Szeimies et al. 2005; Fink-Puches et al. 1998; Salim et al. 2003).
Durchführung
Das PDT-Protokoll für die Behandlung des NMSC ist gut etabliert. Die Inkubationszeit des Photosensibilisators beträgt 3 Stunden unter einem Okklusionsverband (Abb. 3). ALA-Blaulicht ist für die Behandlung der AK zugelassen, MAL-Rotlicht für AK, BCC und Bowen-Krankheit. Für AK-Läsionen wird eine Sitzung empfohlen, für BCC und Bowen-Krankheit zwei Sitzungen im Abstand von einer Woche. Das Protokoll zur Verjüngung variiert in der Literatur stark hinsichtlich Hautvorbereitung, Inkubationszeit des Photosensibilisators, Lichtquelle und Sitzungszahl (Ferolla 2007; Issa 2008).
Im Standardprotokoll für das NMSC sollte vor dem Auftragen des Photosensibilisators eine leichte Kürettage der Läsion zur Hautvorbereitung erfolgen. Um die Penetration des Photosensibilisators zu erhöhen, wurden in jüngerer Zeit weitere Verfahren wie ablative Laser und Microneedling untersucht. Diese Technik wird als transepidermale Wirkstoffzufuhr (TED) bezeichnet. TED + PDT ist eine Option zur Behandlung des Photoaging (wird in einem anderen Kapitel „Transepidermale Wirkstoffzufuhr und photodynamische Therapie“ erörtert) (Kassuga et al. 2012; Torezan et al. 2013).
MAL wird gebrauchsfertig 10 mm um die Läsion herum aufgetragen. ALA sollte wie zuvor beschrieben erst zum Zeitpunkt der Anwendung zubereitet werden. Ein Okklusionsverband wird während der Inkubationszeit belassen, um die Penetration zu erhöhen und eine Exposition gegenüber Umgebungslicht vor Ablauf der 3 Stunden zu vermeiden. Vor der Belichtung wird das überschüssige Medikament mit physiologischer Kochsalzlösung entfernt. Die Dauer der Lichtexposition hängt von der verwendeten LED ab. Nach der Sitzung sollten die Patienten angewiesen werden, 48 Stunden lang Sonneneinstrahlung zu meiden und nach dieser Zeit Sonnenschutzmittel zu verwenden. Kühle Umschläge und Feuchtigkeitscreme können verwendet werden. Analgetika können verordnet werden, Steroide sollten jedoch vermieden werden (Issa 2008).
Nebenwirkungen
Die Nebenwirkungen der topischen PDT sind auf das behandelte Gebiet beschränkt und umfassen Schmerzen und ein Brennen während der Belichtung bis zu 24–48 Stunden nach der Behandlung. Erythem, Ödem und Krusten treten in der ersten Woche auf (Issa 2008; Issa und Patricia-Azulay 2010; Kalka et al. 2000; Szeimies et al. 1996a; Casas et al. 2001; Nestor et al. 2006) (Abb. 4). Die Haut schält sich nach 3 Tagen, erholt sich jedoch nach 7–10 Tagen vollständig. In extrafazialen Regionen dauert es länger, bis die Schälung beginnt und die Haut abheilt. Erythem kann im Gesicht 2–4 Wochen und in extrafazialen Regionen bis zu 3 Monate bestehen bleiben. Dyschromie ist sehr selten und, falls sie auftritt, vorübergehend. Herpes simplex kann nach 2 oder 3 Tagen auftreten; für Patienten mit früherer Herpesanamnese wird eine antivirale Prophylaxe empfohlen. Bakterielle Infektionen sind selten, eine Antibiotikaprophylaxe ist nicht erforderlich. Sterile Pusteln wurden nach der Aknebehandlung beschrieben (Ferolla 2007; Issa 2008).
Photodynamische Therapie zur Photorejuvenation
Mögliche beteiligte Mechanismen
Die Wirkung von Licht auf die Haut umfasst komplexe Mechanismen. Das Gleichgewicht zwischen dermaler Schädigung und Induktion der Reparatur scheint die Endwirkung zu bestimmen. Das Photoaging wird durch die direkte Absorption von UV-Strahlung und durch durch ROS vermittelte photochemische Reaktionen vermittelt. Diese spielen eine wichtige Rolle bei der Pathogenese der Hautalterung und sind auch am Wirkmechanismus der PDT beteiligt (Issa 2008).
Kürzlich wurde berichtet, dass die PDT die Expression von Interleukinen (IL-1, IL-2, IL-6, IL-10) in Tumoren und in Normalgewebe modulieren kann; einige davon werden auch nach UV-Strahlung gebildet. Diese Interleukine aktivieren eine Entzündungsreaktion und verursachen Gewebeschäden, stimulieren aber zugleich eine antioxidative Antwort, begrenzen den Schaden und ermöglichen die Reparatur der Dermis (Brenneisen et al. 2002; Karrer et al. 2003; Kolh et al. 2010).
Einige Autoren berichteten von einem Anstieg von MMP-1 und MMP-3 sowie einer Reduktion von Kollagen Typ I in einer In-vitro-Studie, in der Fibroblastenkulturen aus normaler Haut und Sklerodermiehaut einer PDT (ALA und Rotlicht) ausgesetzt wurden. Das Ergebnis legt einen antisklerotischen Effekt der PDT auf die Haut nahe (Kolh et al. 2010). Dieser Effekt ist für die Hautverjüngung unerwünscht und motiviert zu neuen Studien, um die möglichen Mechanismen der PDT bei der Hautverjüngung zu untersuchen.
Issa et al. (2008) untersuchten die Wirkung von MAL-Rotlicht (zwei Sitzungen) bei Patienten mit lichtgeschädigter Haut. Sie erfassten MMPs (1, 3, 7, 9, 12), MMP-Inhibitoren (TIMP 1, TIMP 2) sowie Kollagen der Typen I und III. Sie berichteten über einen Anstieg von MMP-9 in den ersten 3 Monaten, gefolgt von einem statistisch signifikanten, morphometrisch gemessenen Anstieg von Kollagen Typ I nach 6 Monaten (Issa et al. 2010; Almeida Issa und Piñeiro-Maceira 2009). Die Autoren schlussfolgerten, dass MMP-9 das durch UV-Strahlung geschädigte Kollagen abbaut und die extrazelluläre Matrix so verändert, dass Fibroblasten neues Kollagen Typ I synthetisieren können. Diese histologischen Befunde bestätigen die klinische Verbesserung von Textur, Falten, Pigmentierung und Straffheit, die nach 3 Monaten Behandlung zu beobachten ist und bis zu 6 Monaten weiter zunimmt.
Klinische Berichte
Ruiz-Rodriguez et al. (2002) behandelten 17 Patienten mit unterschiedlichen Ausprägungen des Photoaging und AK-Läsionen (insgesamt 38 Läsionen) mit zwei ALA-PDT-Sitzungen im Abstand von einem Monat. Die Inkubationszeit für ALA betrug 4 Stunden. Als Lichtquelle wurde IPL verwendet. Insgesamt bildeten sich 33 AK-Läsionen innerhalb von 3 Monaten vollständig zurück. Die Technik wurde gut vertragen, und bei allen Patienten wurde eine ausgezeichnete globale Verbesserung erzielt.
Gold et al. (2006) untersuchten zehn Patienten mit schwerem Photoaging und AK. Das PDT-Protokoll bestand aus dem Auftragen einer 20%igen ALA-Lösung im Gesicht bei einer Inkubationszeit von 30 Minuten. Die Lichtquelle war IPL. Die Patienten erhielten drei Behandlungssitzungen im Abstand von einem Monat. Die Heilungsrate für AK betrug 85 %, und 90 % der Patienten zeigten eine globale Verbesserung (Textur, Pigmentierung und Gesichtserythem).
Alster et al. (2005) verglichen ALA-IPL mit IPL allein zur Behandlung des Photoaging und berichteten über ein besseres klinisches Ergebnis ohne Zunahme der Nebenwirkungen durch ALA-IPL. Marmur et al. (2005) berichteten von einer klinischen Verbesserung und einem Anstieg von Kollagen Typ I in lichtgeschädigter Haut nach ALA-IPL.
Touma und Gilchrest (2003) verglichen unterschiedliche Lichtexpositionszeiten und berichteten über eine Verbesserung des Photoaging selbst bei kurzer Belichtungsdauer. In einer weiteren Studie untersuchten Touma et al. (2004) die Verwendung von 40%igem Harnstoff vor der PDT mit ALA-Blaulicht; es wurden jedoch keine signifikanten klinischen Effekte beobachtet.
Alexiades-Armenakias et al. (2003) berichteten über die Verwendung eines 585-nm-Gefäßlasers nach 3–18-stündiger ALA-Inkubation bei 35 Patienten mit AK. Sie erfassten 2.561 AK-Läsionen im Gesicht, auf der Kopfhaut und an den Extremitäten. Die Heilungsrate betrug 99,9 % nach 10 Tagen, 98,4 % nach 2 Monaten und 90,1 % nach 4 Monaten im Gesicht und auf der Kopfhaut. Die Läsionen an den Extremitäten sprachen schlecht an, mit einer vollständigen Rückbildung von 49,1 % nach 2 Monaten. Die Autoren schlussfolgerten, dass sich bei Verwendung nicht-purpurischer Parameter des Farbstofflasers im Rahmen der PDT eine gute Heilungsrate bei minimalem Unbehagen, geringer Ausfallzeit und ausgezeichneten ästhetischen Ergebnissen erreichen lässt.
Palm et al. (2011) behandelten 18 Patienten mit Photoaging mit MAL-PDT und verglichen Blaulicht mit Rotlicht. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen beiden.
Sanclemente et al. (2012) untersuchten histopathologische Befunde nach einer PDT mit MAL-Rotlicht und berichteten von einer Zunahme von Kollagen- und elastischem Gewebe, wenn auch ohne statistische Signifikanz.
Ferolla et al. (2007) zeigten die globale klinische Verbesserung der Haut (Pigmentierung, feine Falten, Erschlaffung, AK-Läsionen) nach drei Sitzungen mit ALA-Rotlicht (Abb. 5). Die Inkubationszeit betrug 2 Stunden, gefolgt von einer 20-minütigen Belichtung mit Rotlicht. Histologische Untersuchungen zeigten eine verbesserte Organisation der Kollagenfasern (Abb. 6a, b).
Issa et al. (2008) bewerteten das Therapieansprechen der PDT bei lichtgeschädigter Haut bei 14 Frauen mit und ohne AK. Es wurden zwei Sitzungen mit MAL-Rotlicht im Abstand von 30 Tagen durchgeführt. Die Inkubationszeit von MAL betrug 2 Stunden unter Okklusion. Die Lichtquelle war eine LED (Aktilite – Photocure) mit einer Dosis von 37 J/cm2. Zu den klinischen Ergebnissen gehörten Verbesserungen der Textur, Pigmentierung und Falten, die nach 3 und 6 Monaten Nachbeobachtung zu beobachten waren (Abb. 7). Nach 6 Monaten war die Verringerung der Hauterschlaffung deutlicher (Abb. 8). Zu den Nebenwirkungen gehörten Ödem, Erythem und Krusten. Die Autoren untersuchten auch histologische und morphometrische Veränderungen bei diesen Patienten und beobachteten eine statistisch signifikante Zunahme der Kollagen- und elastischen Fasern vor allem 6 Monate nach der Behandlung (Abb. 9 und 10).
Le Pillouer-Prost und Cartier (2016) berichteten, dass die PDT eine wirksame Methode zur Behandlung des Photoaging ist und feine Falten, Hautrauheit und Laxheit verbessert. Sie betrachten Patienten mit erheblicher früherer Sonneneinstrahlung und multiplen AK-Läsionen als beste Indikation für eine PDT-Photorejuvenation.
Behandlungsprotokoll (PDT × Photorejuvenation) und Erfahrungen der Autoren
- Patienten über den Nutzen und die Grenzen der Technik aufklären.
- Fotos zum späteren Vergleich anfertigen.
- Prophylaxe mit Aciclovir, falls eine Herpes-Vorgeschichte besteht.
- Make-up entfernen und anschließend alkoholische Chlorhexidinlösung zur Hautreinigung auftragen.
- Eine leichte Kürettage der AK-Läsionen durchführen.
- ALA oder MAL auf die zu behandelnde Fläche auftragen. Bei Verwendung von MAL sollte eine dünne Schicht Creme auf der gesamten Fläche aufgetragen werden; zusätzlich wird eine dickere Schicht auf den AK-Läsionen empfohlen.
- Ein Okklusionsverband aus Plastikfolie und Aluminiumfolie kann verwendet werden oder nicht. Die Inkubationszeit von ALA oder MAL liegt zwischen 1 und 3 Stunden.
- Wenn AK sichtbar sind, ist eine Okklusion über 3 Stunden in einer Sitzung oder über 1 oder 2 Stunden in zwei oder drei Sitzungen (Abstand 3–4 Wochen) günstiger.
- Für AK-Läsionen ist LED bei längerer Nachbeobachtung besser als IPL.
- Vor Beginn der Lichtexposition Verband und überschüssigen Photosensibilisator entfernen.
- Die Dauer der Lichtexposition hängt von der verwendeten Lampe ab. Gewöhnlich ist sie so programmiert, dass sie eine bestimmte Lichtdosis abgibt und sich automatisch ausschaltet. Bei IPL oder Laser variieren die Protokolle je nach Gerät basierend auf Bestrahlungsstärke und Fluenz.
- Bei einer Inkubationszeit von 3 Stunden Schmerzmittel vor der Lichtexposition und während 24 Stunden verabreichen.
- 48 Stunden lang Sonneneinstrahlung meiden. Nach dieser Zeit wird den Patienten die Verwendung von Sonnenschutzmitteln empfohlen.
- Die Verwendung von Feuchtigkeitscreme und kalten Umschlägen mit Thermalwasser ist indiziert. Kortikosteroide sollten vermieden werden, können aber bei Bedarf verwendet werden.
Take-Home-Botschaften
- Die Wirkung von Licht auf die Haut umfasst komplexe Mechanismen. Das Gleichgewicht zwischen dermaler Schädigung und Induktion der Reparatur scheint die Endwirkung zu bestimmen.
- Das Photoaging wird durch die direkte Absorption von UV-Strahlung und durch durch ROS vermittelte photochemische Reaktionen vermittelt. Diese spielen eine wichtige Rolle in der Ätiopathogenese des Photoaging und sind am Wirkmechanismus der PDT beteiligt.
- PDT-Protokolle für lichtgeschädigte Haut werden mit ALA oder MAL sowie mit verschiedenen Lichtquellen beschrieben: IPL, Laser und LED.
- Die Protokolle variieren in der Literatur: unterschiedliche Inkubationszeiten von ALA oder MAL (30 Minuten bis 3 Stunden), mit oder ohne Okklusionsverband, Sitzungszahl (durchschnittlich 2–3) und Abstände zwischen den Sitzungen (2–4 Wochen).
- Klinisch wird eine globale Verbesserung der Haut mit Verbesserung von Textur, aktinischer Keratose, Pigmentierung, Falten und Erschlaffung beobachtet.
- Histologisch zeigt sich eine verbesserte Organisation elastischer und kollagener Fasern mit einer statistisch signifikanten Zunahme dieser Fasern in der Morphometrie.
- Ein möglicher, mit der Photorejuvenation verbundener Wirkmechanismus umfasst den Anstieg von MMP-9 nach PDT, der die extrazelluläre Matrix verändert und eine Remodellierung der Dermis mit Neokollagenese induziert.
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