Nicht-ablative fraktionierte Laser bei Narben

Roberto Mattos, Juliana Merheb Jordão, Kelly Cristina Signor und Luciana Gasques de Souza Universität Mogi das Cruzes, São Paulo, Brasilien Haut- und Laserzentrum Boom, Boom, Belgien Universitätsklinikum Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasilien

Zusammenfassung

Die Kenntnis des Mikromilieus der Gewebereparatur ermöglicht ein besseres Verständnis des Heilungsprozesses und der derzeit zu seiner Korrektur eingesetzten Techniken. Es gibt verschiedene Arten von Narben, und die Behandlung sollte entsprechend der Läsion gewählt werden. Der Wirkmechanismus des Lasers bei Narben basiert auf zwei Säulen: der Reduzierung der Durchblutung und der Neuorganisation der Kollagenfasern. Zu den für die Narbenbehandlung verfügbaren Geräten gehören intensives gepulstes Licht (IPL) im vaskulären Modus, nicht-ablative Laser und ablative Laser. In diesem Kapitel diskutieren wir nicht-ablative Laser zur Narbenbehandlung.

Schlüsselwörter  Nicht-ablativer LaserNicht-ablative NarbenKeloideGewebereparaturDurchblutungKollagenreorganisationHauterneuerung

Einleitung

Bei Säugetieren heilen Wunden, die beim Fötus bis zum ersten Trimester der Schwangerschaft auftreten, durch Regeneration und bilden Gewebe mit denselben Eigenschaften wie das Original (Ferguson et al. 1996). Nach dieser Periode führt der Entzündungsprozess, der auf die Kontrolle von Infektionen abzielt, jedoch zu einer Narbe, die sich von der umgebenden Haut unterscheidet. Sie kann als atrophische, hypertrophe oder keloide Narbe auftreten (Ferguson et al. 1996; Mccallion und Ferguson 1996; Ferguson und O’Kane 2004).

Wenn wir das Mikromilieu der Gewebereparatur kennen, können wir den Heilungsprozess und die derzeit zu seiner Korrektur eingesetzten Techniken verstehen (Profyris et al. 2012; Martin und Leibovich 2005).

Phasen des Heilungsprozesses

Die Heilung ist in drei Phasen unterteilt: Entzündung, Proliferation und Remodellierung. Es handelt sich jedoch um einen dynamischen Prozess, sodass sich jede Phase mit einer anderen überlappen kann (Profyris et al. 2012).

Entzündungsphase

Sie beginnt unmittelbar nach der Verletzung der Epithelintegrität und dauert 1–3 Tage. Wenn eine Verletzung auftritt, ist die sofortige Priorität die Hämostase, die durch Aktivierung des extrinsischen Weges erreicht wird. Ein hämostatischer Pfropf aus Fibrin wird gebildet und durch die Ankunft von Blutplättchen verfestigt. Er fungiert auch als mechanische Barriere gegen das Eindringen von Mikroorganismen und verhindert Blutungen. Er ist eine temporäre Matrix für die Zellmigration und ein Reservoir für Zytokine und Wachstumsfaktoren (Profyris et al. 2012; Werner und Grose 2003).

Sobald das Blutungsrisiko vorüber ist, besteht die nächste Priorität darin, totes Gewebe zu entfernen und Infektionen vorzubeugen. Während der ersten 5 Tage erreichen Neutrophile und Makrophagen die Verletzungszone und eliminieren durch Phagozytose und Produktion lokaler Proteasen Mikroorganismen und entfernen totes Gewebe. Sie sezernieren auch mehrere Wachstumsfaktoren, Chemokine und Zytokine. Diese Moleküle sind für die Signalgebung der Ereignisse, die in der Proliferationsphase auftreten werden, wesentlich (Profyris et al. 2012; Werner und Grose 2003).

Proliferationsphase

Ihre Funktion ist die Wundheilung. Sie beginnt etwa am vierten Tag und dauert etwa 3 Wochen (Park und Barbul 2004).

Granulationsgewebe ist das Kennzeichen der Proliferationsphase und wird wegen seines körnigen Aussehens so genannt, das durch neue Gefäße gebildet wird (60 % seiner Zusammensetzung) (Dvorak 2005). Es ersetzt den hämostatischen Fibrinpfropf der Entzündungsphase (Park und Barbul 2004).

Die Proliferationsphase kann in drei Schritte unterteilt werden:

1. Der erste Schritt ist die erhöhte Gefäßpermeabilität, die durch Zytokine wie vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktoren (VEGF) induziert wird. Die erhöhte Permeabilität von Mikrogefäßen ermöglicht den Austritt von Makromolekülen wie Fibrinogen und anderen Gerinnungsproteinen, was zu extravaskulärer Fibrinablagerung führt (Dvorak 2002).
2. Im nächsten Schritt erfolgen Angiogenese und Migration von Endothelzellen. Viele Moleküle wurden in dieser Phase in Verbindung gebracht: Fibroblasten-Wachstumsfaktoren (FGFs), vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktoren (VEGF), transformierender Wachstumsfaktor (TGF)-β, Angiogenin, Angiotropin und Angiopoietin-1. Darüber hinaus ist der aus Blutplättchen stammende Wachstumsfaktor (PDGF) mit der Zellmigration und Fibroblastenaktivierung verbunden und bietet ein strukturelles Netzwerk, über das sich Endothelzellen vermehren und neue Gefäße bilden (Dvorak 2002).
3. Die Epithelialisierung ist für die Wiederherstellung der Gewebeintegrität wesentlich. Die epithelialen Deckzellen vermehren sich unter Einwirkung spezifischer Zytokine und wandern von den Wundrändern, um diese zu schließen. Dieser Prozess wird als Reepithelialisierung bezeichnet. Die Reepithelialisierung einer Wunde durch Keratinozyten ergibt sich aus der Kombination der Proliferationsphase mit der Migration von Zellen in der Nähe der Läsion. Keratinozyten wandern von der verbleibenden Haut an der Läsion zu ihren Extremitäten (Profyris et al. 2012; Dvorak 2002; Martin und Leibovich 2005). TGF-β ist das wichtigste Zytokin, das an diesem Schritt beteiligt ist (Werner und Grose 2003; Santoro und Gaudino 2005).

Remodellierungsphase

Sie beginnt in der dritten Woche, dauert bis zu 1 Jahr und muss als Versuch angesehen werden, das normale Gewebe wiederherzustellen (Santoro und Gaudino 2005). Die dritte Phase der Heilung besteht aus der Remodellierung, die 2–3 Wochen nach Beginn der Läsion beginnt und 1 Jahr oder länger dauern kann. Das Kernziel der Remodellierungsphase besteht darin, maximale Zugfestigkeit durch Neuorganisation, Abbau und Resynthese der extrazellulären Matrix zu erreichen. In dieser letzten Phase der Heilung findet ein Versuch statt, die normale Gewebestruktur wiederherzustellen, und das Granulationsgewebe wird allmählich umgewandelt, wodurch Narbengewebe entsteht, das weniger zellulär und vaskulär ist. Es weist eine fortschreitende Zunahme der Konzentration von Kollagenfasern auf. In dieser Phase wird die Matrix abgelagert und ihre Zusammensetzung ändert sich anschließend. Mit dem Schließen der Wunde wird Kollagen Typ III abgebaut und die Synthese von Kollagen Typ I nimmt zu (Profyris et al. 2012; Mattos et al. 2009).

Der Hauptgrund für das Unvermögen, während des Heilungsprozesses morphologisch identisches Gewebe zu reproduzieren, ist die architektonische Anordnung des neuen Kollagens in parallelen Bändern anstelle des Netzwerks normaler Haut; darüber hinaus ist das Fehlen von Haarfollikeln, Talgdrüsen und Schweißdrüsen bemerkenswert (Profyris et al. 2012).

Narben

Die klinische Klassifizierung einer Narbe leitet die therapeutische Wahl (Mattos et al. 2009; Mutalik 2005). Für Behandlungszwecke können Narben hauptsächlich in drei Typen unterteilt werden (Osório und Seque 2012):

1. Hypertrophe Narben
2. Keloide
3. Atrophische Narben

Hypertrophe Narben sind erythematöse, erhabene, feste knotige Läsionen. Das Wachstum hypertropher Narben ist auf die Stellen der ursprünglichen Gewebeverletzung beschränkt, im Gegensatz zu Keloiden, die über die Grenzen der anfänglichen Wunden hinaus proliferieren und oft ohne Rückbildung weiterwachsen (Osório und Seque 2012; Sobanko und Alster 2012).

Keloide Narben stellen sich als rötlich-violette Papeln und Knoten dar, häufig an der vorderen Brust, den Schultern und dem oberen Rücken. Sie treten häufiger bei dunkelhäutigen Menschen auf und können wie hypertrophe Narben juckend, anästhetisch und kosmetisch entstellend sein. Während die Histologie hypertropher Narben nicht von anderen Narbenprozessen zu unterscheiden ist, kann die Histologie von Keloiden anhand verdickter Bündel aus hyalinisiertem Kollagen erkannt werden, das ungeordnet in Wirbeln und Knoten angeordnet ist (Sobanko und Alster 2012; Osório und Seque 2012; Mattos et al. 2009; Mutalik 2005).

Atrophische Narben hingegen sind dermale Vertiefungen, die aus den vorgenannten akuten Entzündungsprozessen resultieren. Die mit atrophischen Narben verbundene Entzündung führt zur Kollagenzerstörung mit dermaler Atrophie. Atrophische Narben sind anfänglich erythematös und werden mit der Zeit zunehmend hypopigmentiert und fibrotisch. Die häufigsten Ursachen sind Akne, postoperative Verletzungen und Verbrennungen (Osório und Seque 2012; Sobanko und Alster 2012).

Aknenarben resultieren aus einer Abweichung im geordneten Heilungsmuster und können tiefgreifende psychosoziale Auswirkungen auf Patienten haben; aus diesem Grund sollten sie nach Möglichkeit behandelt werden. Atrophische Aknenarben werden in drei Typen unterteilt: Ice-Pick-, Rolling- und Boxcar-Narben. Ice-Pick-Narben sind schmale, V-förmige Epithelgänge, die sich in die tiefe Dermis oder das subkutane Gewebe erstrecken. Rolling-Narben sind breit und wellig, da sie von der darunterliegenden Dermis festgehalten werden. Schließlich sind Boxcar-Narben scharf abgegrenzte Epithelgänge, die sich in die Dermis erstrecken, aber im Gegensatz zu Ice-Pick-Narben an der Basis nicht verjüngen. Dieses Klassifizierungssystem ermöglicht es, Behandlungen für den spezifischen Narbentyp zu indizieren (Osório und Seque 2012).

Die Behandlung unansehnlicher Narben ist eine große Herausforderung für den Dermatologen. Bis heute gilt keine Behandlung als ideal für Narben. Silikongele oder -pflaster werden häufig verwendet und für frische Narben empfohlen. Die intraläsionale Kortikosteroidinfiltration ist die häufigste Option für Keloide und hypertrophe Narben. Peelings, Subzision, Dermabrasion und chirurgische Exzision sind traditionelle Optionen für atrophische Narben (Mattos et al. 2009; Mutalik 2005).

Unvollständige Narbenentfernung, Narbenverschlechterung, Gewebefibrose und dauerhafte Pigmentveränderungen haben den klinischen Nutzen dieser Behandlungen eingeschränkt. Fortschritte in der Lasertechnologie haben Forscher veranlasst, ihre potenzielle Verwendung für dieses therapeutisch schwierige Leiden zu untersuchen. Die Lasernarbenkorrektur ist ein gut verträgliches Verfahren mit klinisch nachweisbarer Wirksamkeit und minimalen Nebenwirkungen und kann in Kombination mit den oben genannten Narbenbehandlungen verwendet werden (Sobanko und Alster 2012).

Neben ihrer Indikation zur Behandlung etablierter Narben haben jüngste Studien eine neue therapeutische Möglichkeit aufgezeigt: die Prävention hypertropher Narben bei prädisponierten Patienten (Mattos et al. 2009; Mutalik 2005).

Laser

Es wurde viel darüber untersucht, wie Lasersysteme bei der Behandlung und Prävention von Narben wirken. Der Wirkmechanismus dieser Technologien auf Narben ist noch wenig aufgeklärt. Es wird angenommen, dass die therapeutische Wirkung auf zwei Säulen basiert:

1. Reduzierung der Durchblutung: da Narben eine viermal höhere Durchblutung als normales Gewebe aufweisen, die durch Angiogenese und VEGF-Produktion aufrechterhalten wird, sollte das Gerät zumindest über eine gewisse Fähigkeit verfügen, vaskuläre Verletzungen zu erzeugen (Mattos et al. 2009; Mutalik 2005).
2. Reduzierung, Neuorganisation und Remodellierung von Kollagen (Profyris et al. 2012).

Es hat sich gezeigt, dass drei Kategorien von Lasern Narben verbessern, indem sie Tausende bis Millionen von mikroskopischen thermischen Wunden erzeugen, die über die gesamte Dermis verteilt sind, mit oder ohne gewisse epidermale Verletzung. Erstens erzeugen gepulste Farbstofflaser (PDLs) im Millisekundenbereich und ähnliche Geräte eine selektive Photothermolyse kleiner Blutgefäße. Zweitens erzeugen gütegeschaltete Nd:YAG-Laser im Nanosekundenbereich eine selektive Photothermolyse von Mikrogefäßen und pigmentierten Zellen. Drittens erzeugen ablative und nicht-ablative fraktionierte Laser (NAFLs) Anordnungen von nichtselektiven mikroskopischen thermischen Schadenszonen in der gesamten Epidermis und Dermis (Profyris et al. 2012; Anderson et al. 2014; Kauvar 2014).

Für die Narbenbehandlung verfügbare Geräte

1. Intensives gepulstes Licht (IPL) im vaskulären Modus
2. Nicht-ablative Laser:
   • Gepulster Farbstofflaser (PDL), 585 nm oder 595 nm
   • Nd:YAG 1064 nm, Langpuls
   • Nd:YAG 1064 nm, ultrapulsiert (Genesis)
   • Nd:YAG 532 nm
   • Diode, 800 nm oder 1340 nm
   • 755 nm Alexandrit
   • Erbiumglas: 1550 nm und 1540 nm
   • Nd:YAP 1340 nm
   • Thulium 1927 nm
3. Ablative Laser:
   • CO₂
   • Erbium 2940 nm

Im Rahmen dieses Kapitels diskutieren wir die Behandlung vorzugsweise mit nicht-ablativen Lasern und erstrecken uns angesichts der Bedeutung des Gefäßansatzes, wie bereits erwähnt, auch auf vaskuläre Laser.

Um zu bestimmen, welches Lasersystem am besten für die Narbenbehandlung geeignet ist, müssen sowohl der Typ und die Schwere der Narbe als auch die Toleranz und Erwartungen des Patienten bekannt sein. Dyschromie (Erythem, Hyperpigmentierung oder Hypopigmentierung), Narbentyp (hypertroph, flach oder atroph), Körperstelle (Gesicht, Hals oder Bein) und Patientenmerkmale (Hautphototyp und Begleiterkrankungen) sollten berücksichtigt werden (Profyris et al. 2012; Sobanko und Alster 2012; Anderson et al. 2014).

Blitzlampen-gepumpter gepulster Farbstofflaser (585 und 595 nm)

Es besteht kein Konsens über den genauen Mechanismus, durch den der PDL seine Wirkung auf Narben entfaltet. Es hat sich gezeigt, dass der PDL die Expression des transformierenden Wachstumsfaktors-β, die Fibroblastenproliferation und die Ablagerung von Kollagen Typ III reduziert. Andere plausible Erklärungen umfassen die selektive Photothermolyse des Gefäßsystems; freigesetzte Mastzellbestandteile (wie Histamin und Interleukine), die den Kollagenstoffwechsel beeinflussen könnten; und die Erwärmung von Kollagenfasern und das Brechen von Disulfidbindungen mit anschließender Kollagenneuausrichtung (Mattos et al. 2009; Mutalik 2005; Sobanko und Alster 2012).

Tatsächlich war der PDL erfolgreich bei der Verbesserung der Tiefe mäßig atrophischer Aknenarben im Gesicht, wahrscheinlich durch Stimulation der Kollagenremodellierung. Für hypertrophe Narben liegen die meisten Belege für den 585-nm-PDL vor, was darauf hinweist, dass es das am besten untersuchte Gerät für diese Behandlung ist. Als Folge dieser Forschung ist der gefäßspezifische 585-nm-PDL (Cynergy®) der Laser der Wahl zur Behandlung hypertropher, erythematöser Aknenarben und Keloider. Für den 595-nm-PDL (VBean®) wurde eine moderate Wirksamkeit (34–66%ige Verbesserung) festgestellt (Gira et al. 2004; Sobanko und Alster 2012; Vrijman et al. 2011).

Bei der Anwendung des PDL sollte die gesamte Oberfläche der Läsion mit benachbarten, nicht überlappenden Schüssen in einem einzigen Durchgang behandelt werden, oder bis ein violettliches Erythem erreicht ist (Endpunkt) (Gira et al. 2004).

Minimal purpurische Einstellungen reduzieren das Erythem mit minimalen Risiken. Nicht-purpurische Einstellungen verbessern ebenfalls das Erythem, scheinen jedoch mit einer geringeren Rötungsreduktion pro Behandlungssitzung verbunden zu sein (Anderson et al. 2014).

Vorgeschlagene Parameter sind (Mattos et al. 2009):

• Fluenz von 6–7,5 J/cm² mit einem 5–7 mm großen Spot.
• Fluenz von 4,5–5,5 J/cm² mit einem 10 mm großen Spot.
• Die am häufigsten verwendeten Pulsdauern sind 0,45 und 1,5 ms.
• Reduzieren Sie die Fluenz um 0,5 J/cm² bei Patienten mit höheren Phototypen, in empfindlichen Bereichen wie Hals, Brust und Augenlidern oder wenn nach der vorherigen Sitzung Vesikel und Krusten vorhanden waren.
• Die Fluenz kann in nachfolgenden Sitzungen erhöht werden, wenn die vorherige Sitzung suboptimal war.

Bei der Auswahl der besten Behandlungsoption ist die Narbengröße sehr wichtig, da bei sehr großen Narben die Laserbehandlung aufgrund der höheren Kosten für Einwegartikel unpraktisch werden kann (Gira et al. 2004; Mattos et al. 2009).

Gütegeschalteter frequenzverdoppelter Nd:YAG 532 nm

Dieser Laser ist das einzige Gerät, das gezielt auf Pigmentierung abzielt. Eine klinische Studie mit einer kleinen Anzahl von Patienten und hohem Bias-Risiko berichtete über eine geringe Verbesserung auf der Vancouver General Hospital-Skala (Vrijman et al. 2011; Osório und Seque 2012).

Diodenlaser (Laserunterstützte Hautheilung, 810 nm)

Sein Wirkmechanismus ist noch nicht vollständig etabliert. Er erzeugt Wärme, die die Freisetzung von Zytokinen und die Synthese von Proteinen bewirkt, die am Heilungsprozess beteiligt sind (Osório und Seque 2012).

Vorgeschlagene Parameter sind:

• 4 mm Spot.
• Fluenz: 80–120 J/cm² – bei höheren Fluenzen wird über Verbrennungen berichtet.

Nicht-ablative fraktionierte Laser

Nicht-ablative fraktionierte Laser weisen im Vergleich zu ablativen ein überlegenes Sicherheitsprofil auf (Tziotzios 2012). Dieser Lasertyp wird besser vertragen und ist weniger invasiv als nicht-fraktionierte Laser, mit guten Ergebnissen bei verschiedenen Indikationen (Osório und Seque 2012). Er gilt selbst bei höheren Hauttypen als sicher und ist die erste Wahl für diese Patienten.

Nicht-ablative fraktionierte Laser umfassen eine Reihe von Geräten – insgesamt etwa 30 – deren Wellenlängen im Infrarotbereich liegen und deren Ziel Wasser ist. Die Ziele sind Kollagenstimulation, Normalisierung der Farbe und Narbenremodellierung (Tziotzios 2012).

Sie verursachen koagulative, fraktionierte, lokalisierte thermische Verletzungen und epidermale Nekrose in mikroskopischen Behandlungszonen (MTZs), die durch Bereiche normaler Haut getrennt sind. Aus diesem intakten Gewebe wandern Epidermiszellen in den beschädigten Bereich, um die Heilung herbeizuführen (Tziotzios et al. 2012).

Das Fortbestehen eines histologisch intakten Stratum corneum charakterisiert ihn als nicht-ablativen Laser: Es ermöglicht eine Reepithelialisierung innerhalb von 48 Stunden, erhält die epidermale Barrierefunktion und minimiert Nebenwirkungen (Mattos und Jordão 2012).

In dem Versuch, seinen Wirkmechanismus aufzuklären, berichteten Laubach et al. im Jahr 2006, dass diese Laser mikroskopische epidermale nekrotische Ablagerungen (MEND) erzeugen, die tiefes Melanin an die Oberfläche transportieren, was die Verbesserung der Hautfarbe erklärt. Hantash et al. zeigten die Eliminierung elastischer Fasern durch MEND. Schließlich zeigten Goldberg et al., dass neue Melanozyten und lebensfähige Hautkeratinozyten die Region neu besiedeln (Mattos und Jordão 2012).

Amann et al. untersuchten ex-vivo-NAFL-Effekte auf die Hautmorphologie und molekulare Effekte auf die Genregulation. Humane dreidimensionale (3D) organotypische Hautmodelle wurden mit nicht-ablativen fraktionierten Erbiumglas-Lasersystemen bestrahlt, was qRT-PCR-, Mikroarray- und histologische Untersuchungen zu gleichen und verschiedenen Zeitpunkten ermöglichte. Eine verringerte mRNA-Expression von Matrix-Metalloproteinasen (MMPs) 3 und 9 wurde 3 Tage nach der Behandlung beobachtet. MMP3 blieb auch auf Proteinebene herunterreguliert, während sich die Expression anderer MMPs wie MMP9 5 Tage nach der Bestrahlung erholte oder sogar hochreguliert war. Entzündliche genregulatorische Reaktionen, gemessen an der Expression von Chemokin-(C-X-C-Motiv)-Liganden (CXCL1, 2, 5, 6) und Interleukin-Expression (IL8), waren überwiegend reduziert. Epidermale Differenzierungsmarker wie Loricrin, Filaggrin-1 und Filaggrin-2 wurden durch beide getesteten Laseroptiken hochreguliert, was auf eine mögliche epidermale Beteiligung hinweist. Diese Effekte wurden auch auf Proteinebene in der Immunfluoreszenzanalyse nachgewiesen. Diese Studie zeigt die durch den Erbiumglas-Laser induzierte Regulation der MMP- und Interleukin-Expression. Die Autoren spekulieren, dass diese Veränderungen auf Genexpressionsebene eine Rolle bei der dermalen Remodellierung, entzündungshemmenden Effekten und einer erhöhten epidermalen Differenzierung spielen könnten (Amann et al. 2016).

Eine Reihe von Studien hat eine leichte bis mittlere Verbesserung atrophischer Aknenarben mit diesen nicht-ablativen Lasern gezeigt. In diesem Zusammenhang sind nur Patienten mit Boxcar- und Rolling-Aknenarben – die dehnbare Narben sind – ausgezeichnete Kandidaten für die Lasererneuerung. Die meisten Ice-Pick-Narben mit tiefer Basis sprechen besser auf eine Stanzexzision als auf fraktionierte Laser an, während Rolling-Narben eine Subzision gefolgt von einer fraktionierten Laserbehandlung erfordern können. Da Aknenarben normalerweise eine Mischung aus Ice-Pick-, Boxcar- und Rolling-Narben sind, hängt die endgültige Wirkung fraktionierter Laser mehr vom vorherrschenden Narbentyp als vom verwendeten fraktionierten Laser ab (Tziotzios 2012; Sobanko und Alster 2012; Sardana et al. 2014).

Jüngste Studien haben zunehmende Belege für die Rolle von NAFL bei hypertrophen Narben gezeigt. Narben, die jünger als 1 Jahr sind, erzielen die besten Ergebnisse. Narbenpigmentierung und -elastizität sind die Parameter mit der besten Reaktion; Vaskularisierung und Erhebung zeigen die subtilsten Ergebnisse. Mehrere Autoren schlagen vor, die Laserbehandlung von Narben etwa 2–3 Wochen nach der Operation zu beginnen (Tziotzios 2012). Einige Autoren empfehlen die Verwendung fraktionierter ablativer oder nicht-ablativer Laser, um die Entwicklung hypertropher Narben nach Operationen zu verhindern. Jang et al. verglichen die Verwendung fraktionierter ablativer und fraktionierter nicht-ablativer Laser bei frischen Schilddrüsenoperationsnarben. Nach vier Laserbehandlungssitzungen waren beide Arten der fraktionierten Laserbehandlung erfolgreich; die Ergebnisse zeigten jedoch, dass eine größere Wirksamkeit mit den ablativen bzw. nicht-ablativen Lasern bei hypertrophen Narben und frühen erythematösen Narben erzielt werden kann (Jang et al. 2016). Keloide Narben sollten aufgrund des Risikos einer Verschlechterung nicht mit nicht-fraktionierten ablativen Lasern behandelt werden (Sobanko et al. 2015).

Lasermärkte auf dem Markt

• 915 nm Diode: Dieser kürzlich auf den Markt gebrachte Laser kombiniert einen fraktionierten nicht-ablativen Laser mit Radiofrequenz in demselben Schuss. Er wird häufig in lokalisierten Bereichen (periokulär und perioral) für eine stärkere Erwärmung und verbesserte Ergebnisse verwendet. In knöchernen Bereichen sollte die Radiofrequenzenergie verringert werden, da sowohl die Intensität der Hitze als auch das Risiko von Nebenwirkungen zunehmen. Das Erythem ist flüchtig (Sobanko und Alster 2012).
• Langpuls-1320-nm-Nd:YAG: Er ist mit einem epidermalen Temperatursensor und einem Kryogenspray zum Hautschutz kombiniert. Er weist eine hohe Wärmediffusionsrate in der Dermis auf. Er wird im Stempelmodus angewendet, und die Spots variieren von 3 bis 10 mm. Prospektive Studien mit dem 1320-nm-Nd:YAG-Laser bei atrophischen Aknenarben haben eine bescheidene Wirksamkeit ohne nennenswerte unerwünschte Ereignisse gezeigt (Sobanko und Alster 2012).
• 1340 nm Nd:YAG: Er hat den niedrigsten Wasserabsorptionskoeffizienten, was das Eindringen in die Dermis erhöht. Die Pulsdauer reicht von 3 bis 10 ms; die Handstückdichte variiert von 100 bis 400 MTZs. Die Laserenergie wird im Stempelmodus an die Dermis abgegeben. Ein epidermaler Kühler ist zwingend erforderlich, um die Epidermisschicht vor Verbrennungen zu schützen. Der wichtigste Vorteil dieser Technologie ist das Fehlen von Verbrauchsmaterialien (Mattos und Jordão 2012).
• 1440 nm Nd:YAG: Dieses sehr schnelle Handstück birgt ein erhöhtes Risiko für Verbrennungen und postinflammatorische Hyperpigmentierung. Die Pulsdauer reicht von 3 bis 10 ms; Handstückoptionen sind 10, 12 und 15 mm; die Energie liegt zwischen 2 und 80 mJ/Mikrostrahl. Die Spitze verfügt über ein Kühlsystem, um den Epidermisschutz zu gewährleisten. Diese Technologie hat keine Verbrauchsmaterialien (Mattos und Jordão 2012).
• 1450 nm Diode: Seine Fluenz reicht von 8 bis 25 J/cm²; Handstückoptionen sind 4 und 6 mm; er ist an ein Kryogenspray gekoppelt. Dieser Diodenlaser zeigte eine größere klinische Wirkung bei weniger Nebenwirkungen (Sobanko und Alster 2012).
• 1540 nm Erbiumglas-Laser: Er wird im Stempelmodus angewendet; die Pulsdauer reicht von 10 bis 100 ms; die Energie variiert von 20 bis 100 mJ/cm². Er hat eine saphirgekühlte Spitze, eine langsamere Schussrate und keine Verbrauchsmaterialien (Mattos und Jordão 2012).
• 1440 und 1540 nm in demselben Gerät: Es bietet eine 20–50%ige Zunahme der thermischen Schadenstiefe. Es hat eine gekühlte Saphirspitze, die die Sicherheit erhöht (Mattos und Jordão 2012).
• 1550 nm Erbiumglas: Es ermöglicht eine automatische Kontrolle von Dichte, Breite und Tiefe der Koagulationssäule. Die Verabreichung ist schnell, aber schmerzhaft. Dieser NAFXL kann bis zu 70 mJ Energie in eine Tiefe von 300–1400 μm abgeben; die MTZ-Dichte kann gewählt werden, wobei der Prozentsatz der behandelten Haut auf 5–48 % eingestellt wird. Mehrere Durchgänge können in verschiedene Richtungen mit Kühlintervallen angewendet werden, um Nebenwirkungen zu vermeifen. In Anbetracht der geschätzten Gesichtshauttiefe (Stirn, Nase, mediale und laterale Wangen, Lippen, Kinn) von etwa 2196 μm, bestehend aus Epidermis (105 μm), papillärer Dermis (105 μm) und retikulärer Dermis (1986 μm), untersuchte eine kürzlich durchgeführte Übersichtsarbeit die Korrelation zwischen Tiefe und Energie für alle fraktionierten Laser. Für den 1550-nm-Fraktionslaser ergab die Übersichtsarbeit, dass sich pro mJ die Koagulationstiefe um etwa den Faktor 10 μm erhöht (10 mJ/100–150 μm). Somit kann mit einer Dosis von 70–100 mJ eine Tiefe von 700–1000 μm erreicht werden, was ausreichen würde, um die meisten oberflächlichen und einige tiefe atrophische Narben zu verbessern (Sardana et al. 2014).
• Konsensleitlinien zu NAFXL (nicht-ablativer fraktionierter Laser) Behandlungsparametern für Aknenarben wurden für verschiedene Hautphototypen vorgeschlagen. Bei Verwendung eines 1550-nm-Erbiumglas-Lasers werden für hellere Hautphototypen (I–III) Einstellungen mit einer Energie von 30–70 mJ, Behandlungsstufe 7–11 und 8–12 Durchgängen empfohlen. Für dunklere Hautphototypen (IV–VI) werden Energieeinstellungen von 30–70 mJ mit weniger Durchgängen und geringerer Behandlungsdichte befürwortet, um postinflammatorische Hyperpigmentierung zu verringern (Sobanko und Alster 2012).
• 1927-nm-Thulium-Laser und 1550-nm-Erbiumglas-Laser kombiniert in demselben Handstück: Die Schüsse erfolgen schnell im Scannermodus. Das integrierte Kühlsystem bietet Komfort, und das System ermöglicht die Auswahl des Prozentsatzes der Abdeckung und Aggressivität. Die Anzahl der Durchgänge wird vom Gerät berechnet und erfordert je nach gewählter Energie unterschiedliche Spotgrößen. Die Kombination der beiden Wellenlängen ermöglicht eine wirksame Behandlung sowohl der Hautoberfläche als auch der Dermis (Mattos und Jordão 2012).

Behandlung atrophischer Narben

Atrophische Narben sind dermale Vertiefungen, die aus einem relativen Mangel an Kollagen nach einer Verletzung resultieren oder mit Erkrankungen wie Akne verbunden sind. Das Ziel der Laserbehandlung in diesem Zusammenhang ist die Stimulation der Neokollagenese und Remodellierung in den atrophischen Bereichen. Die neue Kollagensynthese wird durch die fraktionierte Lasertherapie stark stimuliert, und frühere Studien haben eine konsistente Wirksamkeit bei atrophischen Narben infolge von Akne und Traumata nachgewiesen. Bei relativ atrophischen, flachen oder oberflächlichen Narben scheint der NAFXL ähnliche Ergebnisse zu erzielen wie der AFXL (ablativer fraktionierter Laser) (Vrijman et al. 2011; Anderson et al. 2014).

Für Aknenarben bei den Phototypen IV, V und VI, einschließlich asiatischer Haut, ist NAFXL im Vergleich zu Placebo eine wirksame und sichere Option (Yang et al. 2016). Obwohl NAFXL im Allgemeinen besser vertragen wird als AFXL, kann mehr als eine Sitzung erforderlich sein (Vrijman et al. 2011).

Eine weitere Option für atrophische Narben ist der PDL mit zufriedenstellenden Ergebnissen bei der Verbesserung der Tiefe mäßig atrophischer Aknenarben im Gesicht, wahrscheinlich durch Stimulation der Kollagenremodellierung (Vrijman et al. 2011; Sobanko und Alster 2012).

Behandlung hypertropher Narben

Auf der Grundlage verfügbarer Daten aus randomisierten kontrollierten Studien ist Silikongel oder -folie die bevorzugte Erstlinientherapie für lineare hypertrophe Narben. In Fällen, in denen eine 2-monatige Behandlung mit Silikongel oder -folie keine Wirkung zeigt oder die Narbe schwerwiegend ist, juckt oder beides, ist eine zusätzliche intraläsionale Kortikosteroidinjektion oder 5-Fluorouracil (5-FU) indiziert. Wenn diese ersten Schritte fehlschlagen, sollte eine Lasertherapie in Betracht gezogen werden (Gold et al. 2014).

Die ersten Laser, die bei der Behandlung hypertropher Narben eingesetzt wurden, waren ablativ (CO₂-Laser) und zeigten Rezidivraten von 90 % und höher (Vrijman et al. 2011). Die Inzidenz unerwünschter Ereignisse war ebenfalls recht hoch, sodass andere Alternativen entwickelt wurden (Tziotzios et al. 2012). Fraktionierte Laser und intensives gepulstes Licht (IPL) sind relativ neue Techniken zur Narbenbehandlung.

Eine weitere Kategorie, die bei hypertrophen Narben eingesetzt wird, besteht aus Lasern mit einer gegen Oxyhämoglobin gerichteten Wellenlänge, wie der 585-nm- oder 595-nm-PDL, der 1064-nm-Langpulslaser und Kalium-Titanyl-Phosphat (KTP) 530 nm. Diese Laser verletzen die Blutgefäße und verringern Erythem, Teleangiektasien und den Entzündungsprozess. Durch thermische Schäden wirkt der PDL, indem er Kollagenfasern modifiziert. Diese synergistischen Effekte machen den PDL zur idealen Behandlung für hypertrophe Narben und Keloide (Mattos et al. 2009; Gira et al. 2004).

Es ist bekannt, dass diese Technologien eine variable Reaktion bei Narben aufweisen, abhängig von (Mattos und Jordão 2012):

1. Dicke: eine bessere Reaktion bei weniger dicken Narben
2. Ätiologie: eine bessere Reaktion bei organisierten Narben, wie sie aus chirurgischen Eingriffen resultieren
3. Reifegrad: überlegene Ergebnisse bei frischen Narben

Um die Reaktion resistenter hypertropher Narben zu verbessern, wird eine Kombination aus Silikongel und Lasertherapie vorgeschlagen. Es hat sich gezeigt, dass die gleichzeitige Anwendung intraläsionaler Kortikosteroide oder Fluorouracil mit dem PDL einen zusätzlichen Nutzen bei proliferativen Narben bietet. Intraläsionale Injektionen von Kortikosteroiden (20 mg/ml Triamcinolon) lassen sich unmittelbar nach der PDL-Bestrahlung leichter verabreichen als davor, da die laserbestrahlte Narbe ödematös wird, was das Eindringen der Nadel erleichtert. Eine weitere Überlegung ist, dass bei einer Kortikosteroidinjektion vor der Laserbestrahlung die Haut erbleicht und für eine gefäßspezifische Bestrahlung weniger zugänglich wird (Osório und Seque 2012).

Brandnarbenbehandlung

Die Behandlung von Brandnarben ist komplex und erfordert oft kombinierte oder alternative Therapien, einschließlich Silikonfolie; individualisierte Drucktherapie; Massage und/oder Physiotherapie; Kortikosteroidanwendung; und chirurgische Eingriffe. Massage, Hydrokolloide und Antihistaminika können zum therapeutischen Regime hinzugefügt werden, um Juckreiz zu lindern (Michael et al. 2014).

Der jüngste klinische Konsens zur Behandlung von Brandnarben besagt, dass fraktionierte Laser bei der Verbesserung von Brandnarben signifikant wirksamer sind als PDL- oder gütegeschaltete Nd:YAG-Laser. Nur wenige kontrollierte, prospektive Studien haben die vergleichende Wirksamkeit verschiedener fraktionierter Geräte bewertet, aber frühe Berichte und unsere klinische Erfahrung deuten darauf hin, dass der AFXL eine robustere Remodellierungsreaktion induzieren kann als der NAFXL. Aktuelle AFXL-Geräte haben ein signifikant größeres Potenzial für thermische Verletzungstiefe als NAFXL-Geräte (etwa 4,0 bzw. 1,8 mm) (Mattos und Jordão 2012).

Die meisten Patienten berichten von einer signifikanten Verbesserung von Schmerzen, Juckreiz und körperlicher Beweglichkeit innerhalb von Tagen bis Wochen nach jeder Behandlung. Eine schnelle Verbesserung wird typischerweise bei Depigmentierung beobachtet, gefolgt von einer allmählichen Verbesserung der Textur und möglicherweise des Bewegungsumfangs. Gepulste Farbstoff- und fraktionierte Laser haben unterschiedliche und möglicherweise synergistische Rollen bei der Behandlung von Brandnarben. Entzündliche, erythematöse Narben, die in den ersten Jahren nach der Verletzung auftreten, sind am besten für eine PDL-Behandlung geeignet. Ablative fraktionierte Laser erzeugen typischerweise die größte Verbesserung bei hypertrophen und kontraktilen Narben, mit oder ohne Zusatz intraläsionaler oder topischer Medikamente (z. B. Kortikosteroide) (Michael et al. 2014).

Nicht-ablative fraktionierte Laser sind wirksam und etwa gleichwertig mit AFLs bei der Behandlung atrophischer oder flacher, reifer Narben. Pigmentstörungen (Hypopigmentierung, Hyperpigmentierung oder Depigmentierung) scheinen sich während einer fraktionierten Laserbehandlung schneller zu verbessern als Texturstörungen (Mattos und Jordão 2012).

Eine frühzeitige Intervention (innerhalb von Wochen bis Monaten nach der Verletzung) kann bei der Minderung der Bildung und des Fortschreitens von Narbenkontrakturen vorteilhaft sein, mit erheblichen Vorteilen für die Patientenrehabilitation, was einen potenziellen Durchbruch bei der Behandlung traumatischer Narben darstellt (Mattos und Jordão 2012).

Der optimale Zeitpunkt für den Beginn einer fraktionierten Laserbehandlung ist unbestimmt. Unserer Meinung nach scheinen AFXL und NAFXL jedoch signifikant früher als 1 Jahr nach der Verletzung gut verträglich zu sein. Die Behandlung frisch heilender Wunden mit instabiler Epidermalebedeckung in den ersten 1–3 Monaten nach der Verletzung kann zu unvorhersehbaren und potenziell schädlichen Ergebnissen führen. Die klinische Erfahrung deutet jedoch darauf hin, dass epithelialisierte und relativ reife Wunden mit fokalen Erosionen und Ulzerationen nach einer AFXL-Behandlung schneller heilen können. Jüngere Narben (innerhalb des ersten Jahres nach der Verletzung) tolerieren eine aggressive Behandlung oft weniger als reifere Narben, und die Laserparameter sollten sorgfältig in Bezug auf Einstellungen und Kombinationstherapien gewählt werden. Ein Mindestintervall von 1 Monat zwischen fraktionierten Laserbehandlungen wird vorgeschlagen, und die Behandlungen werden fortgesetzt, bis ein therapeutisches Plateau erreicht oder die Behandlungsziele erreicht sind (Mattos und Jordão 2012).

Keloidnarbenbehandlung

Die Erstlinientherapie für kleinere Keloide besteht aus der Kombination von Silikongel oder -folie mit monatlichen intraläsionalen Kortikosteroidinjektionen. Kontakt- oder intraläsionale Kryotherapie ist eine potenziell nützliche Ergänzung für diese Läsionen, hat aber noch keine breite Anwendung im klinischen Management von Keloiden gefunden. Ein orales Analgetikum und intraläsionale Lokalanästhesie können verwendet werden, um die während der Kryotherapie auftretenden Schmerzen zu lindern. Wenn innerhalb von 8–12 Wochen keine Verbesserung durch konservative Therapie beobachtet wird, kann 5-FU in Kombination mit intraläsionalen Kortikosteroiden und letztlich Lasertherapie oder chirurgische Exzision in Betracht gezogen werden (Michael et al. 2014).

Keloide reagieren unvorhersehbar auf jede Behandlung. Sie sprechen möglicherweise nicht auf die Laserbehandlung an, zeigen eine reduzierte Reaktion bei jeder Sitzung und neigen zu Rückfällen, insbesondere wenn Sitzungen nicht in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden (Mattos et al. 2009).

Verfahren

Vor der Behandlung

Nach der Wahl des Lasers wird empfohlen, vor und nach der Behandlung Fotos anzufertigen, um die klinische Reaktion zu bewerten. Der Patient sollte eine Einverständniserklärung unterzeichnen. Eine Anamnese zu Medikamenten und chronischen Krankheiten sollte ebenfalls erhoben werden (Gira et al. 2004).

Jeder im Behandlungsraum muss eine Schutzbrille tragen.

Die Haut wird gereinigt, und etwa 1 Stunde vor dem Eingriff sollte eine topische Anästhesielösung aufgetragen werden. Eine Verringerung der Laserauftragsgeschwindigkeit und die Verwendung von Kühlgeräten können die Beschwerden des Patienten minimieren (Degitz 2015).

Parameter

Die Energiestufe hängt vom verwendeten Gerät und von der Farbe der Läsion (Menge des Chromophors) ab. Je röter die Läsion ist, desto mehr Gefäße sind vorhanden, was zu reichlich Zielen und größerer Wärmeproduktion führt. In diesen Fällen sollte in der ersten Sitzung weniger Energie verwendet werden. Die Energie sollte im Verlauf der Sitzungen allmählich erhöht werden (Michael et al. 2014).

Es hat sich gezeigt, dass hochenergetische Einstellungen und mehrere Durchgänge bessere klinische Ergebnisse bei Verjüngung und atrophischen Narben fördern. Bei hypertrophen Narben gilt das Gegenteil: Hochenergetische Einstellungen und hohe Dichte können die Narbe verschlechtern (Anderson et al. 2014).

Eine hohe Dichte führt wahrscheinlicher zu einer erhöhten Inzidenz und Schwere von Erythem, Ödem und Hyperpigmentierung. Für jedes Gerät sollten niedrigere Parameter bei Patienten mit hohem Hautphototyp verwendet werden (Degitz 2015).

Eine sichere Behandlung basiert auf der Vermeidung übermäßiger thermischer Verletzungen. Allgemeine Prinzipien, die für die Laserauswahl und Behandlungstechnik bei der fraktionierten Lasertherapie anwendbar sind, umfassen die Minimierung der Anzahl gleichzeitiger Therapien, die Anwendung fraktionierter Behandlungen bei niedriger Dichte, die Verwendung eines schmalen Strahldurchmessers, die Anwendung einer kurzen Pulsbreite und die Minimierung der Anzahl von Durchgängen. Höhere Pulsenergien erfordern eine gleichzeitige Verringerung der Behandlungsdichte, um das Risiko einer Verschlechterung der Narbenbildung zu minimieren. Die Ergebnisse werden häufig durch eine Serie von Behandlungen optimiert. Obwohl die individuellen Behandlungsverläufe stark variieren, erhalten Patienten am häufigsten eine Serie von drei bis sechs Behandlungen (Michael et al. 2014).

Ergebnisse

Nach der ersten Sitzung ist die Verbesserung sehr subtil, und nach zwei bis fünf Sitzungen werden die Ergebnisse sichtbarer (Abb. 1, 2 und 3). Hypertrophe Narben können in der zweiten Sitzung eine beträchtliche Verbesserung zeigen, aber die Reaktion von Keloiden ist oft unvorhersehbar. Eine Verbesserung kann bei Dicke, Erythem, Flexibilität, Textur und Narbenjuckreiz beobachtet werden (Michael et al. 2014).

Wie bei anderen Behandlungsmodalitäten werden bessere Ergebnisse durch eine Kombination von Technologien erzielt, wie die Kombination von Laser und IPL (Degitz 2015).

Einige Studien haben bessere Ergebnisse gezeigt, wenn der Laser mit Triamcinolon- oder 5-FU-Infiltration kombiniert wird, verglichen mit jeder Behandlung allein (Degitz 2015).

Nach dem Eingriff

Ödeme und Erytheme sind zu erwarten. Die Schwellung bessert sich normalerweise innerhalb von 48 Stunden, und Eisbeutel können verwendet werden. Entzündungshemmer und orale Steroide sind bei starken Ödemen indiziert (Anderson et al. 2014).

Das Erythem bessert sich normalerweise innerhalb von 3–5 Tagen und kann in extrafazialen Regionen bis zu 7 Tage andauern. In jüngerer Zeit hat die Verwendung von LED (lichtemittierende Diode) unmittelbar nach NAFXL die Dauer des Erythems verkürzt (Anderson et al. 2014).

Die häufigste Nebenwirkung der PDL-Behandlung ist postoperative Purpura, die oft mehrere Tage andauert (Anderson et al. 2014).

Komplikationen

Komplikationen sind jeder Technik inhärent. Fokale Blutungen können zwischen 12 und 24 Stunden auftreten, mit spontaner Rückbildung ohne Folgeschäden (Ha et al. 2014).

Oberflächliche Erosionen können durch ungeeigneten Kontakt der Spitze mit der Hautoberfläche entstehen und ohne Narbenbildung abheilen (Sobanko und Alster 2012).

Verbrennungen (bullöse und indurierte erythematöse Bereiche) sind selten, können aber bei Auswahl übermäßiger Energie oder bei einem technischen Fehler auftreten. Hypo- oder Hyperpigmentierungen können als Folge von Verbrennungen auftreten (Ha et al. 2014).

Postinflammatorische Hyperpigmentierung heilt normalerweise innerhalb weniger Monate spontan ab und kann durch Vorbereitung der Haut mit Bleichmitteln (einer Kombination aus Hydrochinon mit Retinsäure) und entsprechendem Lichtschutz verhindert werden. Sie tritt häufiger bei hohen Phototypen, im Augenlidbereich oder in Bereichen auf, die mit hoher Fluenz behandelt wurden (Kim und Cho 2009).

Hypochromie ist eine ungewöhnliche, spät auftretende Komplikation, die nach einigen Wochen erscheint. Sie steht normalerweise im Zusammenhang mit hoher Fluenz, insbesondere bei hohen Phototypen, und wird häufig durch das Auftreten von Krusten eingeleitet. Sie ist reversibel mit Steroiden, anfänglich Tacrolimus und in einem späteren Stadium Retinsäure. Bei resistenten Läsionen kann Phototherapie eine gute Alternative sein (Ha et al. 2014).

Infektionen in der ersten Woche bergen das Risiko einer verzögerten Wundheilung. Der häufigste Erreger ist Herpes simplex, der durch eine Prophylaxe verhindert werden kann, die 1 Tag vor dem Eingriff begonnen und 5–7 Tage fortgesetzt wird. Die Autoren sind sich uneinig hinsichtlich einer Herpesprophylaxe für alle Patienten, nur für Patienten mit Herpesanamnese oder nur bei Verwendung eines ablativen Lasers (Kim und Cho 2009). In unserer Praxis wird eine Herpesprophylaxe routinemäßig für Patienten mit früherer Herpesanamnese empfohlen, wenn die Behandlung mit einem ablativen Laser erfolgt.

Kernbotschaften

1. Keine Behandlung gilt als ideal für Narben.
2. Der Wirkmechanismus von Lasern bei Narben basiert auf zwei Säulen: der Reduzierung der Durchblutung sowie der Neuorganisation und Remodellierung von Kollagen.
3. Das gewählte Lasersystem hängt von der Art und Schwere der Narbe ab.
4. Nicht-ablative fraktionierte Laser weisen im Vergleich zu ablativen ein überlegenes Sicherheitsprofil auf.
5. Nicht-ablative Laser sind die erste Wahl bei höheren Hauttypen.
6. Nicht-ablative fraktionierte Laser scheinen bei relativ atrophischen, flachen oder oberflächlichen Narben ähnliche Ergebnisse wie ablative fraktionierte Laser zu erzielen.
7. Laser haben eine variable Reaktion bei hypertrophen Narben. Eine bessere Reaktion wird bei weniger dicken Narben, bei organisierten Narben wie solchen aus chirurgischen Eingriffen und bei frischen Narben beobachtet.
8. Keloide reagieren unvorhersehbar auf jede Behandlung.

Literaturverzeichnis