Q-Switch-Laser bei Melasma, dunklen Augenringen und Photorejuvenation
Juliana Neiva, Lilian Mathias Delorenze und Maria Claudia Almeida Issa Brasilianische Gesellschaft für Dermatologie (SBD) und Amerikanische Akademie für Dermatologie (AAD), Rio de Janeiro, Brasilien Hospital Universitário Antonio Pedro, Universidade Federal Fluminense – Niterói, RJ, Brasilien Klinik für Innere Medizin – Dermatologie, Fluminense Federal University, Praia de Icaraí 139, 702, Niterói, RJ, Brasilien
Zusammenfassung
Melasma ist eine häufige und anhaltende Hyperpigmentierungsstörung, die einen erheblichen Teil der Bevölkerung hauptsächlich Frauen betrifft. Sie stellt oft eine therapeutische Herausforderung dar. Physikalische Therapien wie chemische Peelings, Dermabrasion, Laser und intensives gepulstes Licht wurden ebenfalls mit unterschiedlichem Erfolg und unterschiedlichen Nebenwirkungen eingesetzt. Dunkle Augenringe, auch als periorbitale Hyperpigmentierung bekannt, sind ein häufiges Krankheitsbild, das bei beiden Geschlechtern auftritt, mit zunehmender Häufigkeit bei Frauen. Ästhetische Behandlungen umfassen Mikrodermabrasion, chemische Peelings, Laser, Radiofrequenz, injizierbare Füllstoffe, Chirurgie, Fetttransfer und aufhellende topische Produkte. Klinische Anzeichen der Lichtalterung sind eine grobe Hauttextur, unregelmäßige Pigmentierung und Erschlaffung des Hauttonus sowie das Auftreten von feinen Linien und Falten. Verschiedene Behandlungsverfahren wurden zur Verbesserung von Hautfalten und Erschlaffung eingesetzt, darunter chemisches Peeling, Weichteilfüllstoffe, Laserablation und Facelifting-Chirurgie. Laser haben die Behandlung vieler dermatologischer Erkrankungen revolutioniert. Verschiedene Lasertypen können bei Pigmentstörungen indiziert sein. In jüngster Zeit haben sich Q-Switch-Laser aufgrund ihrer geringen Fluenz, kurzen Pulse und spezifischen Wellenlänge als erfolgreiche Anwendung bei Melasma, dunklen Augenringen und Photorejuvenation erwiesen.
Schlüsselwörter LaserQ-Switch-LaserMelasmaDunkle AugenringePhotorejuvenation
Einleitung
Laser (Lichtverstärkung durch stimulierte Emission von Strahlung) sind Quellen für hochintensives, monochromatisches, kohärentes Licht, das zur Behandlung verschiedener dermatologischer Erkrankungen eingesetzt werden kann – abhängig von der Wellenlänge, den Pulscharakteristika und der Fluenz des verwendeten Lasers sowie der Art der zu behandelnden Erkrankung (Arora et al. 2012).
Q-Switch-Laser (QS-Laser) verdienen aufgrund ihrer in jüngster Zeit zunehmenden Anwendung bei der Behandlung von Melasma, dunklen Augenringen und Photorejuvenation besondere Aufmerksamkeit.
Q-Switch-Laser
Laser haben eine erhebliche Wirksamkeit bei der Behandlung von Hyperpigmentierungsstörungen gezeigt, indem sie Pigmentzellen mit kurzen Pulsen und geringer Fluenz selektiv zerstören. Die Wirksamkeit der Laserbehandlung pigmentierter Läsionen basiert auf der von Anderson und Parrish eingeführten Theorie der selektiven Photothermolyse: Wenn Energie einer bestimmten Wellenlänge über einen Zeitraum abgegeben wird, der kürzer ist als die thermische Relaxationszeit (TRT) des Zielchromophors (Arora et al. 2012; Anderson et al. 1989; Anderson und Parrish 1983; Jang et al. 2011), bleiben Hitze und Schädigung auf das Ziel beschränkt, das umliegende Gewebe wird weniger geschädigt (Anderson und Parrish 1983; Jang et al. 2011).
Die thermische Relaxationszeit eines Melanosoms mit einem Durchmesser von 1 μm liegt zwischen 50 und 100 ns (Polder et al. 2011). Daher sollte ein Laser eine Wellenlänge emittieren, die spezifisch für das zu behandelnde Chromophor ist und von diesem gut absorbiert wird.
Ein selektives Fenster zur Zielsetzung von Melanin liegt zwischen 630 und 1.100 nm: In diesem Bereich besteht eine gute Hautdurchdringung und Melanin wird bevorzugt gegenüber Oxyhämoglobin absorbiert (Stratigos et al. 2000). Die Absorption von Melanin nimmt mit zunehmender Wellenlänge ab, eine längere Wellenlänge ermöglicht jedoch eine tiefere Durchdringung der Haut. Kürzere Wellenlängen (<600 nm) schädigen pigmentierte Zellen mit geringeren Energiefluenzen, während längere Wellenlängen (>600 nm) tiefer eindringen, aber mehr Energie benötigen, um eine Schädigung der Melanosome zu verursachen (Arora et al. 2012). Neben der Wellenlänge hängt die Pigmentspezifität von Lasern auch von der Pulsbreite ab (Chan et al. 2010).
Diese Laser führen zu einer photoakustischen mechanischen Zerstörung von Melanin, die durch schnelle thermische Gewebsausdehnung verursacht wird (Arora et al. 2012).
QS-Nd:YAG-Laser
Der 1.064-nm-Q-Switch-Laser mit neodymdotiertem Yttrium-Aluminium-Granat (QS-1.064-nm-Nd:YAG-Laser) wird in der kosmetischen Laserdermatologie häufig eingesetzt (Arora et al. 2012; Chan et al. 2010), unter anderem für pigmentierte und vaskuläre Läsionen, die Entfernung von Tätowierungen und unerwünschten Haaren (Chan et al. 2010).
Mit einer Wellenlänge von 1.064 nm ermöglichen diese Geräte im Vergleich zu QS-Rubinlasern oder QS-Alexandritlasern eine viel tiefere Energiedurchdringung und eine minimale Absorption durch Melanin. Der QS-Nd:YAG-Laser verwendet ein kollimiertes Handstück, um eine hohe Spitzenleistung über sehr kurze Pulsdauern (≤20 ns) abzugeben und so die selektive Photothermolyse kutaner Melanosome zu maximieren (Friedmann und Goldman 2015).
Der 1.064-nm-QS-Nd:YAG-Laser wird gut von Melanin absorbiert; aufgrund seiner längeren Wellenlänge verursacht er nur minimale Schäden an der Epidermis und wird nicht von Hämoglobin absorbiert. Die tiefere Hautdurchdringung ist zudem hilfreich, um dermales Melanin zu erreichen. Niedrig dosierte QS-Nd:YAG-Laser verursachen subletale Schäden an Melanosomen, was zur Fragmentierung und zum Aufbruch von Melaningranula in das Zytoplasma führt (Arora et al. 2012; Anderson und Parrish 1983; Lee 2003). Diese Wirkung ist hochselektiv für Melanosome, da diese Wellenlänge im Vergleich zu anderen Strukturen gut von Melanin absorbiert wird. Es entstehen zudem subzelluläre Schäden am oberen dermalen Gefäßplexus, der einer der pathogenetischen Faktoren von Melasma ist (Kim et al. 2007). Die unterschwellige Schädigung der umliegenden Dermis stimuliert die Kollagenbildung, was zu einer helleren und strafferen Haut führt (Schmults et al. 2004).
QS-Rubinlaser
Der Q-Switch-Rubinlaser (QSRL) war der erste Laser, für den eine hohe Wirksamkeit bei der Behandlung gutartiger epidermal pigmentierter Läsionen beschrieben wurde (Park et al. 2008; Taylor und Anderson 1993; Nelson und Applebaum 1992).
Die Wellenlänge von 694 nm des QSRL wird mäßig stark von Melanin, jedoch nur schwach von konkurrierenden Chromophoren wie Hämoglobin absorbiert (Friedmann und Goldman 2015; Taylor und Anderson 1993). Die schnelle Abgabe hochintensiver Energie dieser Wellenlänge zerstört Melanosome in Keratinozyten, Melanozyten und Melanophagen und macht sie damit ideal für pigmentierte epidermale und oberflächliche dermale Läsionen bei den Fitzpatrick-Hauttypen I–II (Friedmann und Goldman 2015; Kopera et al. 1997).
QS-Alexandritlaser
Die tiefer eindringende Wellenlänge von 755 nm des Q-Switch-Alexandritlasers (QSAL) hat einen geringeren Absorptionskoeffizienten für Melanin und wird über eine längere Pulsdauer (50–70 ns) abgegeben als die des QSRL. Dies kann dazu führen, dass unerwünschte Ereignisse (z. B. postinflammatorische Hyperpigmentierung, PIH) bei dunkelhäutigen Patienten aufgrund einer schonenderen Erwärmung der Melanosome abnehmen. QSAL-Behandlungen bei Fitzpatrick-Hauttypen IV oder niedriger werden typischerweise mit Spotgrößen von 3 bis 5 mm und 4–8 J/cm2 durchgeführt. Geringere Fluenzen können bei gleicher Wirksamkeit zu einer verringerten PIH führen (Friedmann und Goldman 2015; Wang und Chen 2012).
Ein neuartiger QSAL, bei dem die Energie in Pikosekunden abgegeben wird (bereits ab 550 ps), kann eine größere Zugspannung auf Melanosome ausüben als Pulsdauern im Nanosekundenbereich und so ihre photomechanische und photothermische Zerstörung verstärken. Die begleitende Erwärmung des Gewebes und die damit verbundenen unerwünschten Ereignisse werden aufgrund der geringeren benötigten Fluenz minimiert (Friedmann und Goldman 2015; Dover et al. 2012). Dadurch können potenziell alle Hauttypen mit diesem Gerät behandelt werden. Eine Spotgröße von 3–5 mm und eine feste Fluenz von 1,5–2,83 J/cm2 werden bevorzugt (Friedmann und Goldman 2015).
Vorbehandlung
Vor einer Behandlung sollten das Vorliegen von Keloiden, Erkrankungen, die die Wundheilung beeinträchtigen können, eine kürzliche Einnahme oraler Retinoide, Schwangerschaft, Stillzeit, Lichtempfindlichkeit und/oder Anomalien im Behandlungsbereich (aktive Infektionen, bösartige Läsionen, Narbenbildung oder Verbrennungen) ausgeschlossen werden. Eine prophylaktische antivirale Therapie gegen das Herpes-simplex-Virus wird vor QS-Laser-Behandlungen nicht routinemäßig durchgeführt (Friedmann und Goldman 2015). Topische Entpigmentierungsprodukte können vor und nach der Behandlung verwendet werden (Arora et al. 2012).
Bei allen Patienten sollten bei der Ankunft Fotos angefertigt und eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung eingeholt werden (Arora et al. 2012; Friedmann und Goldman 2015). Vor der Behandlung sollte der zu behandelnde Bereich mit einem neutralen Reinigungsmittel gewaschen werden, um Make-up oder andere Verunreinigungen zu entfernen. Eine topische Anästhesie ist aufgrund des begrenzten Behandlungsbereichs in der Regel nicht erforderlich, die Behandlung ist meist auszuhalten (Friedmann und Goldman 2015).
Bei einer QS-Laser-Behandlung der Haut des Unterlids innerhalb des knöchernen Augenhöhlenrandes sind intraokulare metallische Augenschilde erforderlich (Arora et al. 2012).
Melasma und Q-Switch-Laser
Melasma ist eine häufige und anhaltende Hyperpigmentierungsstörung, die einen erheblichen Teil der Bevölkerung hauptsächlich Frauen betrifft (Werlinger et al. 2007; Park et al. 2011) und häufiger bei schwarzen, lateinamerikanischen und asiatischen Menschen auftritt (Kauvar 2012). Patienten berichten, dass die Erkrankung ihre Lebensqualität deutlich beeinträchtigt (Park et al. 2011; Balkrishnan et al. 2003; Dominguez et al. 2006).
Melasma zeigt sich in Form von symmetrischen, hyperpigmentierten Makeln und Flecken im Gesicht, meist auf den Wangen, dem Nasenrücken, der Stirn, dem Kinn und der Oberlippe (Kauvar 2012; Choi et al. 2010; Grimes 1995; Gupta et al. 2006; Zhou et al. 2011). Typischerweise betrifft es häufiger Frauen im gebärfähigen Alter mit dem Fitzpatrick-Typ IV–VI, kann aber auch Männer betreffen (Sarkar et al. 2014). Das Verhältnis von betroffenen Frauen zu Männern beträgt 9:1 (Kauvar 2012). Obwohl die Pathogenese noch nicht vollständig verstanden ist, können Schwangerschaft, Sonneneinstrahlung, Antibabypillen, Hormontherapie, genetische Faktoren, eine leichte Funktionsstörung der Eierstöcke und autoimmune Schilddrüsenerkrankungen eine Rolle spielen (Jang et al. 2011; Kauvar 2012; Choi et al. 2010; Gupta et al. 2006; Sarkar et al. 2014; Lee et al. 2010). Sonneneinstrahlung kann Melasma auslösen, da sie Melanozyten zur verstärkten Produktion von Melanin anregt; bereits geringe Sonneneinstrahlung kann die Erkrankung verschlimmern. Reizungen oder Entzündungen der Haut können ebenfalls die Melaninproduktion anregen und Melasma verschlimmern (Kauvar 2012; Grimes 1995). In manchen Fällen kann es spontan abklingen, im Allgemeinen bleibt die Erkrankung jedoch ein Leben lang bestehen (Zhou et al. 2011).
Die in den letzten Jahren am weitesten verbreitete Klassifizierung von Melasma basiert auf den pathologischen Manifestationen (Zhou et al. 2011; Rigopoulos et al. 2007): Man unterscheidet den epidermalen Typ ohne Melanophagen in der Dermis, den dermalen Typ mit Melanophagen in der Dermis und den gemischten Typ, bei dem ein Teil der Läsion epidermal und ein Teil dermal ist (Kauvar 2012; Zhou et al. 2011). Mit Wood-Licht (340–400 nm) lässt sich epidermales Melasma als braune Flecken oder Makel darstellen, während die dermalen Typen normalerweise nicht sichtbar sind, es sei denn, sie erscheinen blau oder schwarz (Kauvar 2012; Zhou et al. 2011; Sarkar et al. 2014).
Das wichtigste klinische Merkmal von Melasma ist die Hyperpigmentierung in Form von Flecken oder Makeln; es wurde jedoch auch beobachtet, dass bei manchen Patienten eine verstärkte Ausprägung von teleangiektatischem Erythem innerhalb der Makel vorliegt (Kim et al. 2007).
Bei histologischen Untersuchungen zeigt sich, dass die Anzahl der Melanozyten nicht erhöht ist; allerdings sind sie vergrößert, haben mehr Dendriten und sind aktiver. Das dermale Pigment liegt, sofern vorhanden, normalerweise in der mittleren Dermis innerhalb der Melanophagen vor. Diese Melanophagen befinden sich meist in der Nähe kleiner, vermehrter Gefäße, mit geringer oder keiner Entzündung (Kauvar 2012; Zhou et al. 2011).
Es ist bekannt, dass Melanozyten auf angiogene Faktoren reagieren, da sie Rezeptoren für den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) exprimieren. Kim et al. (2007) zeigten, dass der Melasma-Bereich 33,89 % mehr Gefäße aufweist als ein benachbarter Bereich ohne Makel und dass 16,28 % dieser Gefäße dicker sind. Es wird beschrieben, dass Keratinozyten bei Melasma einen erhöhten VEGF-Gehalt aufweisen. Die Zunahme der Dichte und Größe der Gefäße im Melasma-Bereich steht in direktem Zusammenhang mit der verstärkten Pigmentierung der Makel. Daher sollte die Behandlung der Gefäße bei Melasma von Bedeutung sein (Kim et al. 2007).
Melasma stellt für Dermatologen oft eine therapeutische Herausforderung dar. Der wichtigste Aspekt bei der Behandlung von Melasma ist das Verständnis dafür, dass die Aktivität der Melanozyten von Person zu Person unterschiedlich ist. Unabhängig von der Behandlung ist es sehr wichtig, die Haut bei der Verwendung von Säuren nicht zu reizen. Patienten sollten verstehen, wie wichtig es ist, Melasma zu behandeln und dabei Erytheme zu vermeiden.
Die topische Behandlung von Melasma kann in zwei Gruppen unterteilt werden: Hydrochinon und nicht-hydrochinonhaltige Mittel (Kojiksäure, Azelainsäure, Ascorbinsäure oder Alpha-Arbutin). Allerdings führen diese Behandlungsarten nur zu vorübergehenden Ergebnissen und können zudem langfristige Komplikationen verursachen (Kauvar 2012; Gupta et al. 2006; Katsambas und Antoniou 1995; Jesitus 2014; Polnikorn 2011). Physikalische Therapien wie chemische Peelings, Dermabrasion, Laser und intensives gepulstes Licht (IPL) wurden ebenfalls mit unterschiedlichem Erfolg und unterschiedlichen Nebenwirkungen eingesetzt (Park et al. 2011; Kauvar 2012; Katsambas und Antoniou 1995).
Physikalische Methoden sind die einzige Möglichkeit, Melanin zu entfernen und die Melanosome zu zerstören. Daher ist die Laserbehandlung seit 2005 die am meisten empfohlene Methode, als der Einsatz von fraktionierten Lasern zur selektiven Photothermolyse bei der Behandlung von Melasma begann (Se-Yeong et al. 2008).
Verschiedene Laser, die bei Melasma eingesetzt wurden, umfassen die folgenden (Arora et al. 2012; Goldberg 1997):
- Grünlicht: blitzlampengepumpter Farbstofflaser (PDL) (510 nm), frequenzverdoppelter QS-Nd:YAG-Laser (Q-Switch-Neodym:Yttrium-Aluminium-Granat – 532 nm)
- Rotlicht: QS-Rubinlaser (694 nm), QS-Alexandritlaser (755 nm)
- Nahes Infrarot: QS-Nd:YAG-Laser (1.064 nm)
Grünlichtlaser dringen aufgrund ihrer kürzeren Wellenlänge nicht so tief in die Haut ein wie die beiden anderen Gruppen. Sie sind daher nur bei der Behandlung von epidermalem Melasma wirksam (Arora et al. 2012).
Da die grüne Wellenlänge ebenfalls gut von Oxyhämoglobin absorbiert wird, kann es nach der Laserbestrahlung zu Blutergüssen und Purpura kommen. Die Purpura klingt 1–2 Wochen nach der Behandlung ab, die klinischen Läsionen hellen sich innerhalb von 4–8 Wochen auf. Gelegentlich können die Blutergüsse zu einer postinflammatorischen Hyperpigmentierung führen. Grünlichtlaser führen oft zu unterschiedlichen Ergebnissen, daher kann es sinnvoll sein, vor der Behandlung des gesamten Bereichs Teststellen zu behandeln (Arora et al. 2012; Goldberg 1997).
Rotlaser haben längere Wellenlängen und können daher tiefer in die Dermis eindringen. Sie können zudem zur Behandlung epidermal pigmentierter Läsionen ohne Blutergüsse eingesetzt werden, da sie nicht von Hämoglobin absorbiert werden (Arora et al. 2012; Stratigos et al. 2000). Die Pulsdauer des QS-Rubinlasers (QSRL) variiert zwischen 20 und 50 ns, die des QS-Alexandritlasers (QSAL) zwischen 50 und 100 ns (Arora et al. 2012).
Laser im nahen Infrarot umfassen den QS-Nd:YAG-Laser (1.064 nm) mit einer Pulsdauer von 10–20 ns. Trotz der im Vergleich zu Grün- und Rotlasern geringeren Absorption dieser Wellenlänge durch Melanin liegt sein Vorteil in der Fähigkeit, tiefer in die Haut einzudringen. Darüber hinaus kann er sich als nützlicher bei der Behandlung von Läsionen bei Personen mit dunkleren Hauttönen erweisen (Arora et al. 2012; Goldberg 1997).
QS-Nd:YAG-Laser × Melasma
Es gibt mehrere Berichte über die Behandlung von Melasma mit dem QS-Nd:YAG-Laser. Als Mechanismus der klinischen Verbesserung wird die Fähigkeit vermutet, eine unspezifische dermale Wunde mit Heilungsreaktion und anschließender Neokollagenese auszulösen (Chan et al. 2010). Mun et al. (2011) stellten fest, dass die Behandlung von Melasma-Haut mit diesem Laser zu einer verringerten Anzahl melanozytärer Dendriten und einer veränderten Ultrastruktur der Melanosome führte (Mun et al. 2011).
Ziel ist eine selektive und stabilere, minimal invasive Photothermolyse zur Entfernung von Melanin und Melanosomen. Dies wird durch den Einsatz geringer Energie während des Verfahrens erreicht (Kauvar 2012; Mun et al. 2011; Kang et al. 2011).
Damit der Mechanismus der Photothermolyse effizient ist, ist eine geeignete Wellenlänge erforderlich (1.064 nm sind sinnvoll, da sie sowohl die Dermis als auch die Epidermis erreichen). Ebenso muss die thermische Schädigung des abgegebenen Pulses ausreichen, um das Melanin zu zerstören; schließlich muss die Pulsdauer so kurz wie möglich sein, um Schäden an benachbarten Geweben zu vermeiden. Das Ideal bei der Melasma-Behandlung ist eine minimale thermische Schädigung bei größtmöglicher photoakustischer Schädigung (Mun et al. 2011).
Der QS-Nd:YAG-Laser ist der am häufigsten eingesetzte Laser zur Behandlung von Melasma (Arora et al. 2012; Brown et al. 2011). Im Allgemeinen wird eine Fluenz von weniger als 5 J/cm2 verwendet, bei einer Spotgröße von 6 mm und einer Frequenz von 10 Hz. Die Anzahl der Behandlungssitzungen liegt bei 5 bis 10 im Abstand von jeweils einer Woche (Arora et al. 2012). Zhou et al. (2011) setzten in ihren Studien den QS-Nd:YAG-Laser mit niedrigen Energiewerten (einer Fluenz von 2,5–3,4 J/cm2) wöchentlich über 9 Sitzungen zur Behandlung von Melasma bei 50 Patienten ein (Zhou et al. 2011).
Choi et al. (2011) behandelten Melasma-Läsionen bei 20 Patienten über 30 Jahren mit einer Fluenz von 2,0–3,5 J/cm2, einer Spotgröße von 6 mm und einer Wiederholrate von 10 Hz im gesamten Gesicht. Die Behandlung wurde fünfmal im Abstand von einer Woche durchgeführt (Choi et al. 2010).
In den letzten Jahren wird der QS-Nd:YAG-Laser in asiatischen Ländern zunehmend als „Laser-Toning“ oder „Laser-Facial“ zur nicht-ablativen Hautverjüngung und bei Melasma eingesetzt. Beim Laser-Toning werden mehrere Durchgänge mit niedrig fluenzem Laser (z. B. 1,6–3,5 J/cm2) über eine große Spotgröße (z. B. 6–8 mm) abgegeben, um die Energieabgabe zu optimieren (Arora et al. 2012; Chan et al. 2010). Bei einem klinischen Endpunkt aus Erythem sowie Aufhellung der Läsionen und Haare (Chan et al. 2010; Kauvar 2012) umfassen QS-Nd:YAG-Behandlungen 10, 20 oder mehr wöchentliche Sitzungen mit bis zu 10–20 Laserdurchgängen pro Behandlung (Arora et al. 2012; Chan et al. 2010; Kauvar 2012). Bei Melasma sollte Laser-Toning als Zweitlinientherapie betrachtet werden, da diese Behandlung wahrscheinlich nicht kurativ ist und nicht ohne Risiken bleibt (Chan et al. 2010). Komplikationen dieser Verfahren mit hoher kumulativer Fluenz sind Schmerzen, Quaddelbildung, Hyperpigmentierung, langfristige Hypopigmentierung (guttate Leukodermie) und ein Wiederaufflammen des Melasma (Arora et al. 2012; Chan et al. 2010; Kauvar 2012; Kim et al. 2009, 2010).
Einige Veröffentlichungen vergleichen den Einsatz verschiedener Lasertypen bei der Melasma-Behandlung. Jalaly et al. (2014) verglichen einen niedrig energetischen fraktionierten CO2-Laser mit dem 1.064-nm-QS-Nd:YAG-Laser. Auf jeder Gesichtshälfte der Patienten wurde einer der beiden Laser angewendet. Sie wurden über 3 Wochen mit fünf wöchentlichen Sitzungen behandelt. Zwei Monate nach Behandlungsende wurden die Patienten untersucht: Die mit dem fraktionierten CO2-Laser behandelte Gesichtshälfte zeigte eine stärkere Reduktion des MASI (Melasma Area and Severity Index) (Jalaly et al. 2014).
Es besteht kein Zusammenhang zwischen dem therapeutischen Ansprechen auf den 1.064-nm-QS-Nd:YAG-Laser und der Schwere der Erkrankung oder dem Fitzpatrick-Hauttyp der Patienten (Zhou et al. 2011). Einige Studien deuten darauf hin, dass stärker epidermales Melasma besser auf topische Behandlungen und intensives gepulstes Licht anspricht und dass Patienten des Fitzpatrick-Phototyps IV im Vergleich zu denen des Phototyps III besser auf die Behandlung reagieren. Da der 1.064-nm-QS-Nd:YAG-Laser jedoch auch bei dermalen Läsionen die Epidermis erreicht, wird dieser Zusammenhang während oder nach der Behandlung nicht beobachtet.
In der Praxis gliedert sich die Behandlung von Melasma in zwei Phasen: eine Aufhellungsphase und eine Erhaltungsphase.
Die Aufhellung der Läsionen beginnt meist zwischen der vierten und sechsten Woche und nimmt nach jeder Behandlungssitzung zu. Zhou et al. (2011) beobachteten nach den neun Sitzungen eine Reduktion des MASI um 61,3 % durch den niedrig energetischen QS-Nd:YAG-Laser. Siebzig Prozent der Patienten zeigten eine Verbesserung von mindestens 50 % der Läsionen, bei 10 % war eine vollständige Verbesserung zu verzeichnen. Sie kamen zu dem Schluss, dass der 1.064-nm-QS-Nd:YAG-Laser mit niedriger Energie und großem Spot die neue Methode der Wahl zur Behandlung von Melasma ist. Das Ansprechen bei der Aufhellung des Pigments ist schnell und zufriedenstellend (Zhou et al. 2011).
Sim et al. (2014) untersuchten das Therapieergebnis bei 50 Patienten, die mit dem 1.064-nm-QS-Nd:YAG-Laser mit einem 8-mm-Spot und einer Fluenz von 2,8 J/cm2 behandelt wurden. Die Patienten wurden 15 Wochen lang wöchentlich behandelt. Sowohl Patienten als auch Prüfer berichteten von Verbesserungen von 50–74 % der Läsionen, was durch bildgebende Verfahren bestätigt wurde. Keiner der Patienten hatte während der Behandlung schwere unerwünschte Wirkungen. Daher stuften sie die Behandlung mit diesem Lasertyp als sicher und wirksam ein (Sim et al. 2014).
Andere Veröffentlichungen zeigen, dass der 1.064-nm-Q-Switch-Nd:YAG-Laser bei der Behandlung von Melasma sicher und wirksam ist. Suh et al. (2011) untersuchten 33 Patienten; die Behandlung umfasste eine Sitzung pro Woche, insgesamt 10 Sitzungen. Die Reduktion des MASI und die Aufhellung der Läsionen waren ab der siebten Woche wahrnehmbar. Nachuntersuchungen im ersten, zweiten und dritten Monat nach Therapieende zeigten, dass der Aufhellungsprozess in diesem Zeitraum noch andauerte. In dieser Arbeit wurden keine unerwünschten Wirkungen festgestellt (Suh et al. 2011).
Jeon et al. (2008) veröffentlichten eine Studie zur Untersuchung des Einsatzes des 1.064-nm-Q-Switch-Nd:YAG-Lasers mit 5-ns-Puls bei 27 Patienten. Sie verwendeten bei 17 Patienten einen 7-mm-Spot und eine Fluenz von 2–2,5 J/cm2, bei den anderen 10 Patienten eine Fluenz von 1,6–2 J/cm2. Die Anzahl der Durchgänge lag zwischen drei und zehn, bis ein leichtes Erythem erreicht war. Zwei Monate nach Behandlungsende kam es bei 64,7 % der Patienten zu einem Rezidiv der Läsionen, allerdings war die Pigmentintensität geringer als bei den ursprünglichen Makeln; bei 29,41 % traten keine Rezidive auf (Se-Yeong et al. 2008).
Daher sollte die Behandlung von Melasma in der Aufhellungsphase graduell erfolgen, mit einer Sitzung pro Woche über 10–12 Wochen. Es sollte der größtmögliche Spot (6–8 mm) verwendet werden, bei einer Pulsfrequenz von 5–10 Hz. Die Energie sollte zwischen 0,8 und 1,8 J/cm2 (400–900 mJ) liegen. Pro Bereich sollten zwei bis vier Durchgänge angewendet werden, bis sich das Erythem aufhellt, mit geringer Überlappung (10–15 %). Für ein besseres Ergebnis sollte das Erythem möglichst homogen sein.
Einige Studien zeigen, dass der Einsatz von Mikrodermabrasion vor dem Verfahren das Ansprechen auf den Laser verbessern kann. Es werden ein oder zwei Durchgänge über den Läsionen empfohlen, gefolgt von der Anwendung des 1.064-nm-QS-Nd:YAG-Lasers (Kauvar 2012). In der klinischen Praxis scheint diese Art von Verfahren bei Fällen von laserresistentem Melasma zu helfen, da eine Verdünnung der Hornschicht das Eindringen des Lasers in die Haut erleichtert.
Alsaad et al. (2014) führten bei 10 Patienten vor der Behandlung mit dem 1.064-nm-QS-Nd:YAG-Laser mit 5-ns-Puls, 6-mm-Spot und einer Fluenz von 1,8–2,0 J/cm2 eine Mikrodermabrasion durch; bei weiteren 17 Patienten setzten sie den 1.064-nm-QS-Nd:YAG-Laser mit 50-ns-Puls, 5-mm-Spot und einer Fluenz von 1,6 J/cm2 ein, kombiniert mit der Verwendung einer Aufhellungscreme zu Hause. Die Patienten wurden 3, 6 und 12 Monate nach Behandlungsende nachuntersucht. Patienten, die drei oder vier Behandlungen abschlossen, hatten bessere Ergebnisse als diejenigen, die ein oder zwei Behandlungen abschlossen; alle behielten bis zum Abschluss der 12 Monate einen gewissen Grad an Aufhellung bei (Alsaad et al. 2014).
Nach dem Verfahren wird empfohlen, das Gesicht 10–15 Minuten lang mit einer Kältemaske oder einem Kaltluftgerät zu kühlen. Anschließend sollten eine mittelstarke Kortikosteroidcreme und Sonnenschutzlotion aufgetragen werden. Die Verwendung von Kortikosteroiden auf den Läsionen kann bis zu 2 Tage nach der Lasersitzung empfohlen werden, hauptsächlich bei Läsionen, die instabiler und reaktiver auf das Verfahren wirken.
Die Sitzungen werden in der Regel gut vertragen; häufige unerwünschte Wirkungen sind Erytheme, die 1–3 Stunden anhalten können, und Juckreiz. Seltenere Wirkungen sind Purpura, Ödeme, Akne sowie eine Verdünnung und Aufhellung der Gesichtshaare.
Postinflammatorische hypochrome Läsionen und Hypopigmentierungen vom Typ der guttaten Leukodermie werden als Folgen der Verwendung des Lasers mit hoher Energie und mehreren Durchgängen beschrieben.
Die in einigen Studien beschriebenen Fälle von Hyperchromie können bis zu 10 % der behandelten Patienten betreffen und bereits nach wenigen Lasersitzungen auftreten; sie sind jedoch meist auf die Verwendung des QS-Nd:YAG-Lasers zum Zweck der Verjüngung zurückzuführen (Chan et al. 2010). In diesen Protokollen werden mehr Durchgänge oder höhere Energie angewendet, damit die Hitze die Kollagenproduktion in der Dermis anregen kann. Oft sehen die Protokolle keine Q-Switch-Nutzung vor; daher arbeitet der 1.064-nm-Laser mit einer längeren Pulsdauer (z. B. von 5 bis 200 ms). In den meisten Fällen bleibt die Hypopigmentierung bestehen.
Ein Melasma-Rezidiv ist definiert als Zunahme der Pigmentierung oder Vergrößerung der Läsion nach der abschließenden Behandlung und stellt nach wie vor ein Problem bei der Therapie mit dem 1.064-nm-QS-Nd:YAG-Laser dar. Studien zeigen, dass Rezidive der Läsionen meist 2 bis 3 Monate nach der letzten Sitzung auftreten, mit den gleichen Merkmalen wie zu Beginn der Behandlung. Diese Rückkehr der Pigmentierung in den Läsionen tritt auf, weil die thermische Wirkung auf die Melanozyten mit der Zeit reversibel ist. Daher ist die Kombination mit einer Erhaltungstherapie erforderlich (Zhou et al. 2011; Se-Yeong et al. 2008).
Die Erhaltungsphase kann den 1.064-nm-QS-Nd:YAG-Laser und/oder topische Cremes und orale Medikamente umfassen. Die intermittierende Verwendung von Hydrochinon während und nach der Behandlung wird ebenfalls beschrieben, um das Aufhellungsansprechen des Lasers zu verlängern; eine Kombination mit Retinoiden wird vermieden.
Wattanakrai et al. (2010) führten eine Studie an Patienten mit dermalem oder gemischtem Melasma durch: Zusätzlich zum 1.064-nm-QS-Nd:YAG-Laser verwendeten sie täglich 2%iges Hydrochinon, verglichen mit einer Kontrollgruppe von Patienten, die nur Hydrochinon verwendeten. Die mit Laser behandelten Patienten erhielten fünf Behandlungssitzungen mit einem 6-mm-Spot und einer Fluenz von 3–3,8 J/cm2, begleitet von Kaltluft. Nach 12 Wochen erreichten 92 % der Patienten, bei denen Hydrochinon mit Laser kombiniert wurde, eine Aufhellung der Makel. In der Kontrollgruppe hingegen zeigten nur 19,7 % der Patienten eine Verbesserung der Läsionen (Wattanakrai et al. 2010).
Die topische Anwendung von Arbutin, Hydrochinon und Vitamin C ist praktisch und wird bevorzugt (Zhou et al. 2011).
In Fällen, in denen der 1.064-nm-QS-Nd:YAG-Laser zur Erhaltung eingesetzt wird, um den Abstand zwischen den Sitzungen zu vergrößern, werden die Sitzungen zunächst 2 Monate lang alle 15 Tage durchgeführt, anschließend je nach Erhalt der Aufhellung einmal alle 30–60 Tage. Die Laser-Erhaltung hat sich als wirksamer erwiesen als einzelne topische Produkte, da die Melanozyten bei Laserbehandlung in den Läsionen weniger aktiv und kleiner bleiben.
Melasma ist eine Pigmenterkrankung der Haut, an der viele pathologische und verschlimmernde Faktoren beteiligt sind. Daher erweist sich eine einzelne Behandlung nicht als vollständig wirksam. Die beste Behandlung ist eine Kombination verschiedener Therapien; unter diesen ist der niedrig energetische 1.064-nm-Q-Switch-Nd:YAG-Laser derzeit die Methode mit der besten Wirksamkeit und Sicherheit bei der Aufhellung der Läsionen (Abb. 1, 2, 3 und 4). Seine Kombination mit Aufhellungscremes, Mikrodermabrasion und Peelings verbessert diese Ergebnisse zusätzlich und verlängert ihre Haltbarkeit.
QS-Rubinlaser × Melasma
Die Wirksamkeit des QSRL bei Melasma ist nach wie vor umstritten (Arora et al. 2012; Jang et al. 2011). Der Mechanismus ist der gleiche wie beim QS-Nd:YAG-Laser: Er verursacht eine hochselektive Zerstörung von Melanosomen. Der QS-Rubinlaser mit einer Wellenlänge von 694 nm ist selektiver für Melanin als der 1.064-nm-QS-Nd:YAG-Laser (Arora et al. 2012).
Theoretisch wird vom QSRL also eine höhere Wirksamkeit bei Melasma erwartet als vom QS-Nd:YAG (Arora et al. 2012); allerdings traten bei einigen Patienten innerhalb kurzer Zeit schwere postinflammatorische Hyper- und Hypopigmentierungen auf (Choi et al. 2010; Hilton et al. 2013). Dies deutet darauf hin, dass der hochenergetische Modus von QS-Lasern bei Melasma wahrscheinlich unwirksam und daher keine gute therapeutische Wahl für diese Erkrankung ist (Zhou et al. 2011; Taylor und Anderson 1994). Die Rolle des QSRL ist umstritten, Studien zeigen widersprüchliche Ergebnisse (Arora et al. 2012).
Andererseits zeigten Jang et al. (2011), dass mehrere Sitzungen mit niedrig dosiertem fraktioniertem QSRL eine wirksame Strategie zur Behandlung von dermalem oder gemischtem Melasma sein können (Jang et al. 2011).
Weitere Studien sind erforderlich, um seine Wirksamkeit und Sicherheit bei Melasma zu belegen (Arora et al. 2012).
Dunkle Augenringe und Q-Switch-Laser
Dunkle Augenringe werden auch als periorbitale Hyperpigmentierung bezeichnet. Es handelt sich um ein häufiges Krankheitsbild, das bei beiden Geschlechtern auftritt, mit zunehmender Häufigkeit bei Frauen (Friedmann und Goldman 2015; Roberts 2014). Sie können dem Gesicht ein müdes und weniger jugendliches Aussehen verleihen (Friedmann und Goldman 2015). Weltweit sind Patienten mit dunklerer Haut stärker betroffen als Kaukasier. Es besteht höchstwahrscheinlich eine familiäre Komponente, da sie über Generationen hinweg bei Familienmitgliedern auftreten kann (Roberts 2014).
Die Entstehung dunkler Augenringe ist oft multifaktoriell, es wird eine Reihe von Faktoren als ursächlich beschrieben. Zu diesen Faktoren gehören Augenhöhlenabsenkung/Schattenbildung, dermale Melaninablagerung, postinflammatorische Hyperpigmentierung als Folge einer atopischen oder allergischen Kontaktdermatitis, eine hervortretende und oberflächliche Lage der Gefäße sowie exogene Ursachen (Penicillamin-induzierte periorbitale Pigmentierung; Bimatoprost-induzierte periorbitale Absenkung und Hyperpigmentierung) (Friedmann und Goldman 2015; Freitag und Cestari 2007; Roh und Chung 2009; Xu et al. 2011). Für Kliniker ist dies wichtig, da dunkle Augenringe ein Zeichen für eine zugrundeliegende systemische Erkrankung, Hauterkrankung, allergische Reaktion, Nährstoffmangel oder Schlafstörung sein können (Friedmann und Goldman 2015; Xu et al. 2011).
Dunkle Augenringe zeigen sich meist als bilateral symmetrische hyperpigmentierte Flecken um die Augen. Ein Auge kann stärker betroffen sein als das andere. Sie können entweder das Ober- oder Unterlid oder beide betreffen und sich bis auf die Glabella und den oberen Nasenbereich erstrecken (Roberts 2014).
Ästhetische Behandlungen umfassen Mikrodermabrasion, chemische Peelings, Laser, Radiofrequenz, injizierbare Füllstoffe, Chirurgie, Fetttransfer, Hydrochinon und topische Retinoide (Friedmann und Goldman 2015; Roberts 2014).
Kutanes Melanin hat ein breites, polychromatisches Absorptionsspektrum, das im UV-Bereich seinen Peak hat und mit zunehmender Wellenlänge stetig abnimmt. Obwohl die Absorption ab 755 nm deutlich abnimmt, ist eine Energieabsorption auch bei Wellenlängen bis 1.064 nm möglich, was die Behandlung tieferer Pigmentierungen und dunklerer Fitzpatrick-Hauttypen ermöglicht. Da Melanosome thermische Relaxationszeiten von weniger als 1 μs haben, sind ultrakurze Pulsdauern erforderlich, um photothermische und photoakustische Effekte selektiv auf diese Strukturen zu beschränken (Anderson et al. 1989; Friedmann und Goldman 2015). Derzeit sind viele Q-Switch-Laser mit Pulsdauern im Nanosekunden- (und seit kurzem auch Pikosekunden-)Bereich und Wellenlängen im Absorptionsbereich von Melanin verfügbar. Der typische klinische Endpunkt dieser Behandlungen ist eine sofortige Aufhellung der Läsionen ohne punktförmige Blutungen. Zu Beginn sollten niedrigere Energieeinstellungen verwendet werden, um das Auftreten einer PIH zu minimieren (Friedmann und Goldman 2015).
QS-Nd:YAG-Laser × Dunkle Augenringe
Wie bei der Behandlung von Melasma gezeigt, können wiederholte Sitzungen einer niedrig fluenzten QS-Nd:YAG-Behandlung die Anzahl von Melanosomen im Stadium IV verringern, Melanozyten schädigen und die Expression melanogeneseassoziierter Proteine reduzieren. Höhere Fluenzen (4–5 J) können bei einem 3-mm-Spot für andere Arten von Hyperpigmentierungen des Unterlids verwendet werden (Friedmann und Goldman 2015) (Abb. 5).
QS-Rubinlaser × Dunkle Augenringe
Die QSRL-Behandlung wird mit 2–4 J/cm2 bei einer Spotgröße von 5 mm (oder entsprechend angepasst) und einer Frequenz von 1,5 Hz durchgeführt. Der klinische Endpunkt bei diesem Gerät ist eine sofortige Aufhellung der Läsionen, die innerhalb von 20 Minuten abklingt, gefolgt von Erythem und Ödem. Die Kombination des QSRL mit topischem Hydrochinon und Tretinoin vor und nach der Behandlung hat ebenfalls zu einer deutlichen Verbesserung in diesem Bereich geführt (Friedmann und Goldman 2015).
Photorejuvenation und Q-Switch-Laser
Klinische Anzeichen der Lichtalterung sind eine grobe Hauttextur, unregelmäßige Pigmentierung und Erschlaffung des Hauttonus sowie das Auftreten von feinen Linien und Falten (Hong et al. 2014; Yaghmai et al. 2010).
Verschiedene Behandlungsverfahren wurden zur Verbesserung von Hautfalten und Erschlaffung eingesetzt, darunter chemisches Peeling, Weichteilfüllstoffe, Laserablation und Facelifting-Chirurgie. In jüngster Zeit hat sich unter diesen Verfahren die Laserablation aufgrund ihrer relativen Wirksamkeit und kürzeren Erholungszeit im Vergleich zu anderen Methoden hervorgetan. Man unterscheidet zwischen ablativen und nicht-ablativen Lasern. Im Allgemeinen gelten ablative Laser bei der Behandlung von Falten als wirksamer als nicht-ablate, haben jedoch eine längere Erholungszeit und ein höheres Komplikationsrisiko, beispielsweise postinflammatorische Hyperpigmentierung durch übermäßige thermische Energie, die auf benachbartes Gewebe übertragen wird (Hong et al. 2014).
Es wird angenommen, dass nicht-ablate Laser durch thermische Energie wirken, die auf kleine Gefäße und Gewebe in der oberen Dermis übertragen wird und dermale Fibroblasten zur Regeneration von Kollagen und Elastin anregt. Entsprechend dieser Hypothese haben langpulslige Nd:YAG-Laser (LPND) den Vorteil, dass sie tief liegende Blutgefäße erreichen und Energie auf gefäßnahes Kollagen übertragen, ohne die Epidermis zu beeinträchtigen. Patienten mit dem Fitzpatrick-Hauttyp III oder höher können mit geringerem Risiko behandelt werden, da Wellenlängen im Infrarotbereich nur schwach von Melanin angezogen werden (Hong et al. 2014). Obwohl das typische Ansprechen auf diese Behandlungsart eine mäßige klinische Verbesserung bei leichten bis mittelschweren Gesichtsfalten ist, hat die nicht-ablate Therapie in den letzten Jahren aufgrund der fehlenden oder nur sehr geringen Ausfallzeit an Beliebtheit für die Behandlung der Lichtalterung gewonnen. Herkömmlicherweise für diesen Ansatz verwendete Lasersysteme basieren auf thermischer Induktion zur Gewebsveränderung. Die Einführung von Q-Switch-Lasersystemen hat der dermalen Reaktion ein photoakustisches Element hinzugefügt. Es wurde gezeigt, dass der Q-Switch-Nd:YAG-Laser Veränderungen durch Lichtschäden verbessert (Yaghmai et al. 2010; Goldberg und Silapunt 2001). Bei diesem Lasersystem werden relativ geringe Laserenergien benötigt, was zu leichten unmittelbaren Nebenwirkungen führt (Yaghmai et al. 2010).
Die nicht-ablate Lasertherapie ist nach wie vor ein sehr vorteilhaftes Therapieverfahren zur Hautverjüngung. Das Potenzial, vorteilhafte texturale und pigmentäre Veränderungen in sonnengeschädigter und gealterter Haut ohne Ablation auszulösen, führt zu deutlich weniger unmittelbaren und langfristigen postoperativen Wirkungen. Diese Verfahren führen zur Kollagenproduktion und anschließenden dermalen Verdickung bei gleichzeitiger Reduktion oberflächlicher Texturveränderungen. Darüber hinaus können sowohl pigmentäre als auch erythematöse Veränderungen verbessert werden. All dies bei geringen unmittelbaren postoperativen Wirkungen, die in der Regel auf vorübergehende Erytheme und Ödeme beschränkt sind. Langfristige unerwünschte Wirkungen wie Fibrose, Narbenbildung oder anhaltende Pigmentveränderungen wurden im Vergleich zu ablativen Verfahren deutlich reduziert (Yaghmai et al. 2010).
Der Q-Switch-Nd:YAG-Laser hat die Fähigkeit gezeigt, bei vielen Parametern der Hautverjüngung klinisch erwünschte Verbesserungen zu erzielen. Bemerkenswerterweise geht dies mit einem sehr akzeptablen Nebenwirkungsprofil und – ebenso wichtig – einer guten Verträglichkeit und Akzeptanz durch die Patienten einher (Yaghmai et al. 2010) (Abb. 6).
Die Autoren verfügen über gute Erfahrungen mit dem QS-Nd:YAG-Laser. Dr. Issa erzielt gute Ergebnisse mit dem QS-Laser (ClearLift – Alma Lasers) bei Melasma (Abb. 1 und 2) und dunklen Augenringen (Abb. 5). Dieses Gerät ist ein fraktionierter (5 × 5 Pixel) 1.064-nm-QS-Nd:YAG-Laser mit einer Pulsdauer von 20 ns und einer Fluenz von 500 bis 1.200 mJ/Puls. Bei lichtgeschädigter Haut werden die besten Ergebnisse im periokularen Bereich beobachtet (Abb. 6). Dr. Neiva verfügt über gute Erfahrungen mit dem QS-Nd:YAG-Laser (Spectra-Skintech) bei Melasma (Abb. 3 und 4).
Komplikationen und Nachsorge bei Q-Switch-Lasern
Da niedrige Energien angewendet werden, treten Komplikationen nach dem Verfahren nur sehr selten auf. In der Regel klingen Erytheme innerhalb von Minuten bis wenigen Stunden ab, Ödeme werden nicht beobachtet. Das Risiko von Blasenbildung, PIH und Hypopigmentierung ist aufgrund der niedrigen Behandlungsenergie minimal.
Die Autoren betonen die Bedeutung der Verwendung von Sonnenschutz. Aufhellungscremes können während der Behandlung 24 Stunden nach jeder Sitzung verwendet werden.
Kernbotschaften
- Melasma stellt für Dermatologen oft eine therapeutische Herausforderung dar. Ebenso sind die Behandlung dunkler Augenringe und die Photorejuvenation nicht einfach zu erreichen.
- Laser haben eine erhebliche Wirksamkeit bei der Behandlung von Hyperpigmentierungsstörungen wie Melasma und dunklen Augenringen gezeigt, indem sie Pigmentzellen mit kurzen Pulsen und geringer Fluenz selektiv zerstören.
- Q-Switch-Laser (QS-Laser) wie der QS-Nd:YAG-, QS-Rubin- und QS-Alexandritlaser verdienen aufgrund ihrer in jüngster Zeit zunehmenden Anwendung bei der Behandlung von Melasma, dunklen Augenringen und Photorejuvenation besondere Aufmerksamkeit.
- Obwohl QS-Laser die beste Wirksamkeit und Sicherheit bei der Aufhellung von Läsionen aufweisen, kann ihre Kombination mit anderen Therapien die Behandlung von Melasma, dunklen Augenringen und Photorejuvenation verbessern.
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