Laserlipolyse

Paula Amendola Bellotti Schwartz de Azevedo Brasilianische Gesellschaft für Dermatologie und Brasilianische Gesellschaft für Dermatologische Chirurgie, Rio de Janeiro, Brasilien Bianca Bretas de Macedo Silva Brasilianische Gesellschaft für Dermatologie, Rio de Janeiro, Brasilien Leticia Almeida Silva Brasilianische Gesellschaft für Laser in Medizin und Chirurgie, Avenida Afranio de Melo Franco, 141/3 Andar – Leblon, Rio de Janeiro, RJ, Brasilien

Zusammenfassung

Studien zur direkten Wirkung von Lasern auf Fett begannen im Jahr 1992. Zwei Jahre später wurde die erste Studie zur Laserlipolyse erstellt. Die Methode wurde im Oktober 2006 von der FDA zugelassen. Die Laserlipolyse ist ein minimal-invasives Verfahren zur Behandlung von lokalisiertem Fett, das die Gesichts- und Körperkontur verbessert und Schlaffheit mindert. Sie besteht in der direkten Anwendung von Laser auf das Fettgewebe und basiert auf dem Prinzip der selektiven Photothermolyse. Dieses Verfahren hat den Vorteil, weniger traumatisch zu sein; es verursacht weniger Blutungen, Schmerzen, Ekchymosen und Ödeme und minimiert Nebenwirkungen und Komplikationen. Die postoperative Erholungszeit ist im Vergleich zur herkömmlichen Fettabsaugung verkürzt. Es wird eine Neokollagenese induziert, die zu einer Hautretraktion führt. Zu den Indikationen gehören der Submentalbereich, die Arme, der Bauch, die Flanken, die Innenseiten der Oberschenkel, die Knie und die Ellbogen. Patienten mit Unregelmäßigkeiten nach vorherigen Fettabsaugungen oder anderen Operationen sind ebenfalls ausgezeichnete Kandidaten. Für Bereiche mit stärkerem Fasergewebe wie die männliche Brust (Gynäkomastie), die Flanken und den Rücken kann die Laserlipolyse die einzige Option sein. Jüngere Artikel beschrieben die Anwendung der Laserlipolyse zur Behandlung von Lipomen, da eine herkömmliche Operation bei der Behandlung von Läsionen mit einer Größe von mehr als 10 cm zu entstellenden Narben führen kann. Weitere umstrittene Indikationen sind die axilläre Hyperhidrose und Cellulite. Es gibt keine spezifischen Kontraindikationen. Komplikationen sind selten, und wenn sie auftreten, sind sie nicht laserspezifisch.

Schlüsselwörter  LaserlipolyseFettLokalisiertes FettKörperkonturSchlaffheitHautretraktionCelluliteFettabsaugungNeokollageneseSubmentalGynäkomastie

Einleitung

1992 beschrieb Apfelberg als Erster die direkte Wirkung von Lasern auf Fett. Zwei Jahre später erstellten er und seine Mitarbeiter die erste Studie zur Laserlipolyse. Ihr Nutzen wurde jedoch nicht signifikant nachgewiesen. Dieses Gerät wurde nicht von der FDA zugelassen, und das Unternehmen Heraeus Lasersonics gab die Technologie auf (Apfelberg et al. 1994).

Die erste Studie, die die Wirkung von Lasern auf Fett sowie auf Dermis, Gefäße und apokrine und ekkrine Drüsen nachwies, wurde zwischen 2002 und 2003 von Bluggerman, Schavelzon und Goldman beschrieben, die das Konzept des gepulsten Lasers für die Laserlipolyse einführten (Apfelberg et al. 1994).

2003 untermauerte Badin diese Ergebnisse in einer Studie mit dem Titel „Laserlipolyse: Schlaffheit unter Kontrolle“. Der Autor wies die histologischen Veränderungen nach der thermischen Laserbelastung nach. Die Membranen der Adipozyten wurden zerstört, Gefäße koaguliert und Kollagen reorganisiert. Diese histologischen Veränderungen standen im Zusammenhang mit der klinischen Beobachtung einer Reduktion von Fettleibigkeit, Ekchymosen und Blutverlust sowie einer Verbesserung der Schlaffheit. Badin kam zu dem Schluss, dass die Laserlipolyse aufgrund des geringeren Kanülenvorschubs weniger traumatisch ist und dass dieser Lasertyp, der Nd:YAG-Laser, eine Gewebereaktion hervorruft, die zu einer Hautretraktion führt (Badin et al. 2002).

In einer anschließenden Studie von Goldman wurden 1734 Patienten behandelt, darunter 313 Männer und 1421 Frauen im Alter von 15 bis 78 Jahren. In dieser Gruppe wurden ebenfalls ein geringerer Blutverlust und weniger Ekchymosen, eine Verbesserung des postoperativen Komforts sowie eine bessere Wirksamkeit der Fettreduktion in dichteren Bereichen wie beispielsweise der Gynäkomastie dokumentiert (Kim und Geronemus 2006).

2006 wurde in einer Studie von Kim und Geronemus das Volumen der Fettreduktion nach einer Laserlipolyse mittels Magnetresonanztomographie untersucht. Siebzehn Prozent der Patienten erreichten eine durch Magnetresonanztomographie dokumentierte Reduktion des Fettvolumens, und 37 % stellten bereits nach nur 3 Monaten eine Verbesserung, eine schnelle Erholungszeit und eine gute Hautretraktion fest (Kim und Geronemus 2006).

Im selben Jahr genehmigte die FDA das erste Gerät zur Laserlipolyse, einen 6-W-Nd:YAG-Laser (hergestellt von DEKA und vertrieben von Cynosure, Westfort, Massachusetts). Bald darauf kamen mehrere Geräte mit unterschiedlichen Wellenlängen auf den Markt (Tabelle 1).

2007 stellten Morton et al. ein mathematisches Modell vor, das Geräte mit einem 980-nm-Diodenlaser mit einem 1064-nm-Nd:YAG-Laser verglich. Diese Studie legte nahe, dass unabhängig von der Wellenlänge die Erwärmung der eigentliche Treiber der Lipolyse und Hautkontraktion ist. Sie gaben an, dass die zur Erzielung einer Kontraktion erforderliche Innentemperatur zwischen 48 °C und 50 °C (118–122 °F) liegt (Morton 2008).

2008 untersuchten McBean und Katz ein Gerät, das zwei Wellenlängen kombiniert, 1064 und 1320 nm, nämlich den SmartLipo®. Ziel der Studie war die Beurteilung der Hautsicherheit und Wirksamkeit. Die Wirkung der Hautretraktion wurde durch fotografische Dokumentation und Messungen sowie durch histologische Untersuchungen und Elektronenmikroskopie dokumentiert, die eine Neokollagenese aufdeckte. Dies war die erste Studie, die die klinischen Wirkungen der durch Laserlipolyse erzeugten Hautretraktion mit objektiven, durch Elektronenmikroskopie belegten Messungen nachwies (McBean und Katz 2009).

Im selben Jahr brachte Palomar die Aspire™-Plattform (SlimLipo®) auf den Markt, einen Diodenlaser mit zwei selektiven und sicheren Wellenlängen: 924 nm für Fettzellen und 975 nm mit höherer Selektivität für Wasser im Bindegewebe, das die Hautretraktion fördert (McBean und Katz 2009).

Heute ist klar, dass die Laserlipolyse Fett verflüssigt und den Umbau von Kollagenfasern fördert, wodurch die Schlaffheit verbessert wird. Gegenwärtig zielt neue Forschung darauf ab, die Methoden zu standardisieren, um Ergebnisse, Sicherheit und Wirksamkeit zu optimieren.

Die Laserlipolyse ist eine neue Technik, ein minimal-invasives Verfahren zur Behandlung von lokalisiertem Fett und Hauterschlaffung, das die Gesichts- und Körperkontur verbessert. Sie besteht in der direkten Anwendung von Laser auf das Fettgewebe und basiert auf dem Prinzip der selektiven Photothermolyse. Dieses Verfahren hat den Vorteil, weniger traumatisch zu sein und weniger Blutungen zu verursachen, wodurch sich die postoperative Erholungszeit im Vergleich zur herkömmlichen Fettabsaugung verkürzt.

Seit ihrer Zulassung durch die FDA im Oktober 2006 haben Studien die frühen klinischen Beobachtungen einer Reduktion des Fettgewebes, einer schnellen Erholung und einer Verbesserung der Schlaffheit bestätigt.

Goldman schlug vor, dass zwei Eigenschaften berücksichtigt werden müssen, um die Wirksamkeit der Laserlipolyse zu bestimmen: die Wellenlänge und die eingesetzte Energie. Nach der Theorie der selektiven Photothermolyse absorbieren diese Chromophore (Fett, Kollagen und Blutgefäße) die Laserenergie je nach Wellenlänge und spezifischem Absorptionskoeffizienten bevorzugt. Viele Wellenlängen, darunter 924, 968, 980, 1064, 1319, 1320, 1344 und 1440 nm, wurden hinsichtlich ihrer Wechselwirkung mit diesen Chromophoren untersucht. Viele Autoren weisen darauf hin, dass bestimmte Wellenlängen für die Lipolyse wirksamer sind (DiBernardo et al. 2009).

Parlette und Kaminer dokumentierten, dass die Wellenlänge von 924 nm eine höhere Selektivität für die Absorption von Fett aufweist, jedoch keine wirksame Induktion der Hautretraktion und Verbesserung der Erschlaffung bewirkt. Sie zeigten, dass die Wellenlänge von 1064 nm gut in das Gewebe eindringt, aber nur gering von Fett absorbiert wird. Ihre Wärmeverteilung ist jedoch überlegen und erzielt eine gute Wirkung bei der Hautretraktion. Schließlich hat die Wellenlänge von 1320 nm eine hohe Fettabsorption, aber eine geringe Eindringtiefe ins Gewebe gezeigt, sodass sie sicher für die Behandlung empfindlicherer Haut wie im Hals- und Armbereich ist (Parlette und Kaminer 2008).

Die unterschiedlichen Wellenlängen haben variierende Absorptionskoeffizienten für Fett, Wasser und Hämoglobin. Fett enthält etwa 14 % Wasser, Kollagen zu 60–70 %; daher ermöglicht die geeignete Wahl des Lasers eine bevorzugte Zielrichtung auf Fett und/oder Wasser. Beim Vergleich der Lichtabsorption durch Fett und durch die Dermis wird die höchste Selektivität zum Schmelzen von Fett bei Verwendung eines 924-nm-Diodenlasers erreicht. Aufgrund der starken Lichtabsorption direkt im Fett beschränkt sich die Wärmewirkung auf die fibrösen Septen des Fettgewebes und die retikuläre Dermis, wodurch die darunterliegenden Gewebe geschont werden und das Risiko thermischer Schäden geringer ist. Aufgrund der starken Fettverflüssigung ist weniger Trauma durch das Absaugen erforderlich (Parlette und Kaminer 2008).

Es gibt mehrere Lasersysteme für die Lipolyse. Aktuelle Technologien verwenden dünne optische Fasern mit einer Dicke von 1–2 mm, um den Laser direkt in das subkutane Gewebe zu übertragen; die 924-nm-Wellenlänge hat die höchste Affinität zu Fett und erwärmt das Kollagen weniger. Daher fördert sie eine stärkere Fettverflüssigung und eine geringere Gewebsretraktion (McBean und Katz 2011).

Nach einer Laserlipolyse-Behandlung wurde über Zerstörung und Verflüssigung des Fettgewebes, Koagulation kleiner Blut- und Lymphgefäße sowie Induktion der Kollagenese mit Gewebsumbau berichtet. Weitere Wirkmechanismen wie photoakustische und photomechanische Effekte wurden postuliert (DiBernardo und Reyes 2009).

Indikationen und Kontraindikationen

Die Hauptindikation der Laserlipolyse ist die Behandlung von lokalisiertem Fett durch Verflüssigung des Fettgewebes. Jede Lokalisation mit lokalisiertem Fett und mäßiger Schlaffheit, einschließlich Submentalbereich, Arme, Bauch, Flanken, Oberschenkelinnenseiten, Knie und Ellbogen, ist für dieses Verfahren indiziert, da es gleichzeitig durch Neokollagenese die Hautretraktion fördert. Es ist sehr gut für die Gesichtskonturierung indiziert (Abb. 1a, b) (McBean und Katz 2011).

Patienten mit Unregelmäßigkeiten nach Fettabsaugungen und anderen Operationen sind ebenfalls ausgezeichnete Kandidaten. Für Bereiche mit stärkerem Fasergewebe wie die männliche Brust (Gynäkomastie), die Flanken und den Rücken kann die Laserlipolyse die einzige Option sein. Die geringe Größe der Kanüle erleichtert die Behandlung in diesen faserigen Bereichen ohne zusätzliches Trauma (McBean und Katz 2011; Palm und Goldman 2009).

Jüngere Artikel beschrieben die Anwendung der Laserlipolyse zur Behandlung von Lipomen, da eine herkömmliche Operation bei Läsionen von mehr als 10 cm zu entstellenden Narben führen kann. Die Laserlipolyse allein oder in Kombination mit einer Absaugung erleichtert die Entfernung dieser Tumore mit einem besseren ästhetischen Ergebnis (Stebbins et al. 2011).

Weitere beschriebene Indikationen sind die axilläre Hyperhidrose und Cellulite, deren Ergebnisse jedoch nach wie vor umstritten sind. Sie kann auch in Kombination mit anderen Technologien wie fraktioniertem CO₂ im Submentalbereich angewendet werden, um die Neokollagenese und Hautretraktion intern und extern zu verstärken (Parlette und Kaminer 2008).

Eine sorgfältige Patientenauswahl ist vor dem Verfahren entscheidend. Der ideale Kandidat für eine Laserlipolyse ist ein gesunder Patient mit wenig lokalisiertem Fett. Es ist wichtig, den Patienten darauf hinzuweisen, dass dieses Verfahren keine gesunde Ernährung und körperliche Bewegung ersetzt (McBean und Katz 2011).

Es gibt keine spezifischen Kontraindikationen. Patienten über 60 Jahre mit kardiovaskulären Erkrankungen, Bluthochdruck oder Diabetes sollten sorgfältig untersucht werden. Darüber hinaus besteht bei Patienten mit Lebererkrankungen, vorheriger Chemotherapie und solchen, die antiretrovirale Medikamente einnehmen, das Risiko einer Lidocain-Toxizität (McBean und Katz 2011).

Präoperative Überlegungen

Während der Konsultation sollte eine vollständige Anamnese erhoben werden, und die tatsächlichen Ziele im Zusammenhang mit dem Verfahren müssen ermittelt werden (McBean und Katz 2011).

Arzneimittelallergien müssen abgeklärt werden. Die Patienten sollten über Medikamente informiert werden, die vor dem Verfahren vermieden werden müssen, wie Warfarin, Clopidogrelbisulfat, Aspirin oder andere nichtsteroidale Antirheumatika, um Blutungen zu vermeiden. Medikamente, die die Leberenzyme des Cytochrom P450 hemmen, wie selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und antimykotische Azol-Wirkstoffe, verringern den Stoffwechsel von Lidocain und sollten ebenfalls vermieden werden (McBean und Katz 2011).

Es sollten Laboruntersuchungen durchgeführt werden, um Erkrankungen der Leber, der Nieren und des Blutes auszuschließen. Bestimmte Infektionen wie HIV und Hepatitis sowie eine Schwangerschaft sind ebenfalls Kontraindikationen (McBean und Katz 2011).

Bei der körperlichen Untersuchung sollte der Patient stehen und entkleidet sein. Mit dem Ziel einer besseren Körperkontur kann der Patient von einer Behandlung angrenzender Bereiche profitieren – beispielsweise einer Behandlung von Bauch und Flanken, auch wenn die ursprüngliche Beschwerde auf den Bauch beschränkt ist (McBean und Katz 2011).

Zur Beurteilung des Tonus und der Elastizität der Haut im zu behandelnden Bereich sollte der Arzt den Klemmtest durchführen, bei dem die Haut sanft zwischen Zeigefinger und Daumen gezogen und anschließend losgelassen wird. Wenn die Haut sofort zurückkehrt, deutet dies auf eine gute Elastizität hin. Wenn die Haut langsam zurückkehrt, deutet dies auf eine geringe Elastizität hin. Patienten mit starker Schlaffheit sind keine guten Kandidaten (McBean und Katz 2011).

Eine vorherige fotografische Dokumentation ist wichtig und verpflichtend, um alle Unregelmäßigkeiten, Wellen oder vorherigen Narben zu identifizieren und die postoperativen Ergebnisse objektiv zu beurteilen (McBean und Katz 2011).

Vor dem Eingriff sollte der Patient eine Einverständniserklärung mit Hinweisen zum Verfahren und zur postoperativen Pflege unterzeichnen (Morton 2008).

Technik

Die Laserlipolyse kann allein unter Lokalanästhesie oder in Kombination mit intravenöser Sedierung, Epiduralanästhesie oder Vollnarkose durchgeführt werden. Die gewählte Anästhesieart hängt vom Gesundheitszustand und den Wünschen des Patienten ab und sollte gemeinsam mit dem Arzt entschieden werden. Der zu behandelnde Bereich muss bei aufrecht stehendem Patienten markiert werden. Nach der Markierung wird der Patient in die sterile chirurgische Umgebung gebracht (Palm und Goldman 2009).

Die Lokalanästhesie erfolgt durch subkutane Infiltration einer erwärmten Klein-Tumeszenzlösung oder anderer ähnlicher Lösungen, die Lidocain und Epinephrin kombinieren. Das Gesamtvolumen der subkutanen Infiltration hängt von der Präferenz des Chirurgen sowie von der Größe des zu behandelnden Bereichs ab. Die Lösung wird erwärmt, um Beschwerden aufgrund der Temperaturdifferenz zwischen Gewebe und Flüssigkeit zu minimieren und die basale Körpertemperatur aufrechtzuerhalten. Mit dem Verfahren sollte erst nach 20–30 Minuten begonnen werden, um eine geeignete Flüssigkeitsdiffusion und ausreichende Vasokonstriktion zu ermöglichen. Neben der Analgesie erhöht die Tumeszenzanästhesie auch die Selektivität und Wirksamkeit des Lasers (Klein 1993).

Das Tragen geeigneter Schutzbrillen im Operationssaal durch alle Teammitglieder einschließlich des Patienten ist eine Sicherheitsmaßnahme (Palm und Goldman 2009).

Die Anwendung des Lasers auf das Fettgewebe erfolgt über eine 1,5 mm dicke optische Faser direkt auf dem Gewebe oder eingeführt in eine 2–3 mm dicke Kanüle. Die optische Faser überträgt nicht nur das therapeutische Licht (924, 975, 1064, 1320 nm), sondern auch ein Helium-Neon-Führungslicht (634 nm), das eine genaue Ortung der Faserspitze ermöglicht, sodass der Arzt den Bereich der Laseranwendung ständig kennt (Palm und Goldman 2009).

Die Anwendungstechnik verwendet schnelle, konstante Hin- und Herbewegungen, ähnlich wie bei einem Fächer, um eine Überhitzung des behandelten Bereichs zu vermeiden und Verbrennungen und daraus resultierenden Narben vorzubeugen. Der Arzt stellt eine Abnahme des Gewebswiderstands bei der Kanülenbewegung fest, was auf eine Lipolyse hinweist. Dieser Parameter wird als Behandlungszielpunkt verwendet. Während der gesamten Behandlung muss ein Infrarot-Thermometer zur Messung der Außentemperatur verwendet werden, wobei darauf zu achten ist, dass 38–40 °C nicht überschritten werden (Palm und Goldman 2009).

Das resultierende Produkt der Lipolyse ist ein Öl, das zerstörte Adipozyten und Zelltrümmer enthält und mit der Tumeszenzlösung vermischt ist. Die Absaugung dieses Inhalts ist optional und obliegt der Entscheidung des Arztes. Die Absaugung kann über eine externe 2–3 mm dicke Kanüle mit einem Unterdruck von 0,3–0,5 atm erfolgen. Sehr kleine Bereiche wie der Submentalbereich mit geringem Volumen erholen sich gut ohne Absaugung (Morton 2008).

Unabhängig von einer Absaugung muss eine manuelle Drainage durchgeführt werden, solange sich der Patient noch im Operationssaal befindet, und die Öffnung der Kanüle muss offen bleiben, um einen allmählichen Abfluss des verbleibenden Inhalts zu fördern, der bis zu 48 Stunden nach dem Eingriff erfolgen kann (Palm und Goldman 2009; Stebbins et al. 2011).

Postoperative Pflege

Es wird empfohlen, dass der Patient Kompressionskleidung trägt, die am Ende des Verfahrens angelegt wird und über einen Zeitraum von 2–4 Wochen getragen wird. Die Rückkehr zu alltäglichen Aktivitäten erfolgt nach den ersten 24 Stunden, mit Ausnahme intensiver körperlicher Aktivität, die nach 15 Tagen wieder aufgenommen werden kann. Die manuelle Lymphdrainage beginnt nach 48 Stunden und wird 15 Tage lang zwei- bis dreimal pro Woche durchgeführt (Palm und Goldman 2009).

Ergebnisse

Obwohl die ersten klinischen Ergebnisse denen einer herkömmlichen Fettabsaugung ähneln können, zeigen die histologischen Befunde einige Unterschiede, wie eine schnelle Erholung aufgrund der Koagulation von Blutgefäßen mit reduzierten Blutungen während und nach dem Eingriff. Darüber hinaus fördert sie die Neokollagenese und Reorganisation von Kollagen in der retikulären Dermis, was die Hautretraktion erklärt. Diese Fähigkeit des Lasers zur Retraktion ist sehr wichtig für die Behandlung von Patienten mit einem gewissen Grad an Schlaffheit, für die eine herkömmliche Fettabsaugung möglicherweise nicht indiziert ist (DiBernardo und Reyes 2009; Palm und Goldman 2009; Morton et al. 2007; Goldman et al. 2011; Mann et al. 2008).

Komplikationen

Komplikationen sind selten, und wenn sie auftreten, sind sie nicht laserspezifisch. Übermäßige Energie oder eine zu oberflächliche Platzierung der Laserkanüle kann Verbrennungen mit unschönen Narben verursachen. Nebenwirkungen wie Ekchymosen, Ödeme, Asymmetrien und vorübergehende Parästhesien werden ebenfalls berichtet und ähneln denen bei herkömmlicher Fettabsaugung (Katz und McBean 2008).

Fazit

Die Laserlipolyse ist ein minimal-invasives, sicheres und wirksames Verfahren. Sie ist ein nützliches Instrument zur Behandlung von Körper- und Gesichtskonturen. Durch diese Technik werden Schmerzen, Ekchymosen und Ödeme reduziert und Komplikationen minimiert. Darüber hinaus fördert sie die Hautretraktion, beugt Erschlaffung nach der Lipolyse vor und hat eine kurze Ausfallzeit.

Kernbotschaften

1. Die Laserlipolyse ist ein minimal-invasives, sicheres und wirksames Verfahren.
2. Jede Lokalisation mit lokalisiertem Fett und mäßiger Schlaffheit, einschließlich Submentalbereich, Arme, Bauch, Flanken, Oberschenkelinnenseiten, Knie und Ellbogen, ist für dieses Verfahren indiziert.
3. Die Induktion der Neokollagenese und die kurze Ausfallzeit sind die beiden Hauptvorteile.
4. Komplikationen sind selten.

Literaturverzeichnis