Laserbehandlung vaskulärer Läsionen

Andréia S. Fogaça Dermatologie/Medizin, Universität Santo Amaro (UNISA), São Paulo, São Paulo, Brasilien

Zusammenfassung

Die Laserchirurgie hat sich zur Therapie der Wahl für viele Gefäßläsionen entwickelt. Die häufigsten Indikationen sind vaskuläre Anomalien, einschließlich Feuermalen und Hämangiomen, sowie Gesichtserythem und Teleangiektasien. In diesem Kapitel werden wir auf verschiedene Lasertypen sowie deren Indikationen, Ergebnisse und Nebenwirkungen eingehen.

Stichwörter  GefäßläsionenOxyhämoglobinDesoxyhämoglobinMethämoglobinGepulster FarbstofflaserKTP-LaserNahinfrarotstrahlung

Einleitung

Eine der ersten Indikationen für Laser in der Dermatologie war die Entfernung von Gefäßläsionen unter Nutzung der Theorie der selektiven Photothermolyse, die 1983 von Anderson und Parrish eingeführt wurde (Anderson and Parrish 1983). Drei Komponenten sind für die selektive Photothermolyse erforderlich: (1) eine Laserwellenlänge mit bevorzugter Absorption durch den Zielchromophor, (2) eine geeignete, an die Zielgröße angepasste Pulsdauer und (3) eine Fluenz, die sowohl das Ziel behandelt als auch unspezifische thermische Schäden minimiert. Der klassische Zielchromophor für Gefäßläsionen ist Oxyhämoglobin, das die größten Absorptionsgipfel bei 418, 542 und 577 nm aufweist. Das Laserlicht wird von Oxyhämoglobin absorbiert und in Wärme umgewandelt, die auf die Gefäßwand übertragen wird und eine Koagulation sowie einen Gefäßverschluss bewirkt. Andere Hämoglobinspezies wurden in jüngerer Zeit als geeignete Zielstrukturen erkannt, abhängig von der Gefäßläsion. Es handelt sich um Desoxyhämoglobin und Methämoglobin. Bei Desoxyhämoglobin liegt der größte Absorptionsgipfel bei 755 nm; er wurde für therapieresistente oder hypertrophe Feuermale (PWS), eine venokapilläre Malformation, verwendet.

Die ersten Laser zur Behandlung von Gefäßläsionen waren CO₂- und Argonlaser. Der Argonlaser bei 488 und 515 nm wies einen hohen Absorptionskoeffizienten für Hämoglobin (HgB) auf, aber die Pulsdauern (Dauerstrich) waren länger als die thermische Relaxationszeit der Zielgefäße, und ohne Oberflächen-/epidermale Kühlung führte die hohe Absorption durch epidermales Melanin zu einem hohen Risiko für Hypopigmentierung und Narbenbildung.

1968 zeigten Dr. Leon Goldman und Kollegen die Histopathologie der Laserbehandlung von Feuermalläsionen (Solomon et al. 1968).

Obwohl Goldman korrekt vorhersah, dass Gefäßläsionen selektiv erhitzt werden können, war der gepulste Farbstofflaser (PDL) 1986 der erste Laser, der zeigte, dass diese Selektivität wirksam ist. Anfänglich wurde er bei 577 nm entwickelt, um den gelben Absorptionsgipfel von Oxyhämoglobin anzuvisieren. Heute werden PDL-Laser bei 585 nm und 595 nm betrieben, was eine Eindringtiefe von etwa 1,16 mm ermöglicht.

Allgemein lassen sich vaskuläre Lasertechnologien in drei Spektralbereiche einteilen (Grafik 1):

1. Grün-gelbe (GY) Lichtquellen, wie PDL (gepulster Farbstofflaser/585, 595 nm) und KTP (Kaliumtitanylphosphat-Laser, 532 nm);
2. der Diodenlaser (800 nm) und Alexandritlaser (755 nm);
3. Nahinfrarotstrahlung (NIR), Laser mit einem geringeren Verhältnis der Melanin- zur HgB-Absorption und tieferer Eindringung (940, 980 und 1064 nm).

Zusammengefasst werden kleinere Läsionen bei heller Haut mit grün-gelben Lichtquellen und größere Läsionen bei dunklerer Haut mit NIR-Lasern behandelt.

Geräte für intensives gepulstes Licht (IPL) emittieren polychromatisches, nichtkohärentes Breitbandlicht von 420 bis 1400 nm mit unterschiedlichen Pulsdauern, können alle HgB-Gipfel abdecken und lassen sich nicht in eine der drei genannten Kategorien einordnen.

Es gibt Alternativen zur Behandlung von Gefäßläsionen, wie ablative Laser (CO₂) oder die photodynamische Therapie (PDT).

Die Mikroanatomie der Gefäßläsion sollte stets berücksichtigt werden.

Laserparameter

Wellenlänge

Im Allgemeinen ist der erste zu berücksichtigende Parameter die Wellenlänge, und sie sollte so gewählt werden, dass drei Ziele erreicht werden: (1) Absorption durch die vaskuläre Zielstruktur (die Sauerstoffsättigung des Hautblutes liegt zwischen 50 % und 80 %); die Gipfel der Oxy-HgB-Absorption liegen bei 418, 542 und 577 nm mit einem kleineren Gipfel bei 940 nm (Anderson and Parrish 1981a); (2) zur Vermeidung des Melaninziels bei dunkelhäutigen Patienten ist es möglich, den Nd:YAG-Laser bei 1064 nm zu verwenden (die Melaninabsorption ist viel geringer als bei grün-gelbem Licht); (3) die gewünschte Eindringtiefe zu erreichen.

Die zur Behandlung von Gefäßläsionen verwendeten Laser haben Wellenlängen, die gut durch Hämoglobin absorbiert werden. Allerdings sollten wir uns der gleichzeitigen Absorption durch Melanin bewusst sein, die bei kurzen Wellenlängen maximal ist (Anderson and Parrish 1981b). Dies kann zu unerwünschten klinischen Effekten wie Hypopigmentierung führen, insbesondere bei der Behandlung von Personen mit dunklen Hauttypen. Da sich Melanin bei normal pigmentierter Haut in der Epidermis befindet, kann eine Überhitzung der Melanosomen sogar eine epidermale Nekrose auslösen und klinisch Blasenbildung oder langfristig sogar Narbenbildung verursachen.

Zudem wird die Eindringtiefe ebenfalls hauptsächlich durch die Wellenlänge bestimmt. In der Regel haben längere Wellenlängen weniger Streuung und eine größere Eindringtiefe. Theoretisch könnten längere Wellenlängen daher für tiefere und größere Gefäßläsionen wie retikuläre Venen bevorzugt werden, während kürzere Wellenlängen für oberflächliche Gefäßläsionen wie Teleangiektasien geeignet sein könnten.

Pulsdauer

Die ideale Pulsdauer sollte gleich der thermischen Relaxationszeit (der Zeit, die das erhitzte Gewebe benötigt, um etwa die Hälfte seiner Wärme zu verlieren) oder nur geringfügig länger sein. Sehr kurze Pulse halten die Wärme nicht nur in den Gefäßen, sondern auch in den Erythrozyten eingeschlossen. Dementsprechend ist der Wärmeeinschluss übermäßig, und im behandelten Areal werden lokalisierte Gefäßrupturen und intravaskuläre Thrombosen beobachtet. Bei längeren Pulsen (6–40 ms) werden intravaskuläre Thrombosen und fleckgroße Purpura abgemildert, da eine schonende Erwärmung zu einer Stenose der Gefäßwand und einer Thrombose der größeren Gefäße führt, nicht jedoch der Mikrogefäße, die eine ausgedehnte Purpura hervorrufen (Tabelle 1).

Spotgröße

Größere Spots erhöhen im Vergleich zu kleineren Spots die Zahl der Photonen, die tiefer in die Dermis eindringen. Bei gleicher Fluenz führt ein größerer Spot jedoch zu stärkerer epidermaler Schädigung und mehr Schmerzen. Die Regel lautet, dass größere Spots von niedrigeren Fluenzen begleitet werden sollten als ihre Pendants mit kleinem Spot.

Oberflächenkühlung

Die epidermale Kühlung wurde in den 1990er-Jahren eingeführt, um die Epidermis zu schützen und Pigmentveränderungen sowie eine epidermale Nekrose zu minimieren. Bei der Behandlung aller Gefäßläsionen ist die Kühlung der Hautoberfläche entscheidend, um epidermale Schäden zu minimieren, eine hohe Strahlenexposition zu ermöglichen und die mit der Behandlung verbundenen Beschwerden zu mindern (Nelson et al. 1995). Zusammengefasst gibt es drei Arten der Oberflächenkühlung:

1. Kryogenspray (Stickstoff oder Tetrafluorethan): Eine deutliche Reduktion des Schmerzscores kann erreicht werden, wenn eine adäquate dynamische Kühlung (in der Größenordnung von zehn Millisekunden) verwendet wird. Nachteile des Sprays sind die Möglichkeit von Pigmentveränderungen (übermäßige Kühlung) und die Notwendigkeit, Kryogenkartuschen zu erwerben.
2. Kontaktkühlung (Saphirfenster oder Kupferplatte), die während der Laserbehandlung auf die Haut aufgesetzt wird. Die wichtigste Vorsichtsmaßnahme ist, eine starke Kompression der Gefäßläsion zu vermeiden. Risiken der Kontaktkühlung sind Beschlagen und ein schlechter Kontakt.
3. Kaltluftkühlung (Kühlgeräte) funktioniert gut, erfordert jedoch eine zweite Hand, um sie nahe der Oberfläche zu halten, oder ein Zubehör, das eine Einhandbedienung ermöglicht. Die Luftkühlung hat den Vorteil, dass das Gerät für verschiedene Verfahren und große Hautareale verwendet werden kann. Allerdings ist Vorsicht geboten, insbesondere bei Patienten mit dunkleren Hauttypen. Über eine postinflammatorische Hyperpigmentierung durch Luftkühlung wurde vielfach berichtet (Manuskiatti et al. 2007).

Physiologische Einflüsse

Oberflächliche Gefäße

Oberflächliche Gefäße, die über den tieferen Gefäßen liegen, wirken als Schutzschild und verringern die Wirksamkeit der Behandlung. Daher sollten diese Gefäße für bessere Ergebnisse zuerst behandelt werden.

Hauttemperatur, Gefäßdilatation und Blutfluss

Eine niedrige Temperatur der Haut über dem zu behandelnden Areal erfordert eine geringfügig höhere Fluenz, um einen guten Effekt (Purpurareaktion) zu erreichen. Es wird zudem beschrieben, dass eine hohe Temperatur mit erhöhtem Blutfluss in der Zielstruktur die Behandlungswirkung verbessern kann. Andererseits scheinen eine Gefäßdilatation, Sog, Druck oder ein durch UVB induziertes Erythem keinen Einfluss auf das klinische Ansprechen zu haben (Paul et al. 1983; Aguilar et al. 2012).

Gefäßlaser und Lichtquellen

Gepulster Farbstofflaser (PDL: 577, 585 und 595 nm)

Gepulste Farbstofflaser verwenden einen Rhodamin-Farbstoff, der in einem Lösungsmittel gelöst und durch eine Blitzlampe gepumpt wird. Der PDL war der erste „Test“ für die selektive Photothermolyse (SPT). Die ersten PDL-Geräte waren langsam (0,5 Hz oder weniger), mit nur einem Spot mit kleinem Durchmesser (3–5 mm) ausgestattet, hatten keine Kühlung und verwendeten eine Wellenlänge von 577 nm nahe einem der Absorptionsgipfel von Oxy-HgB. Im Zeitraum von 1981 bis 1990 wurde die Wellenlänge auf 585 nm geändert. Später wurden Kühlvorrichtungen hinzugefügt und die Laserwellenlänge erneut auf 595 nm erhöht, um die epidermale und vaskuläre Eindringtiefe weiter zu verbessern.

Gepulste Farbstofflaser haben sich bei der Behandlung einer Vielzahl von Gefäßläsionen als sicher und wirksam erwiesen, einschließlich Feuermalen (Faurschou et al. 2011). Dierickx et al. identifizierten die ideale Pulsdauer für die PWS-Behandlung mit 1–10 ms. In der Praxis beginnt die Behandlung oft bei 1,5 ms, wobei sie auf 0,45 ms verringert und auf 6 ms erhöht werden kann. Zu berücksichtigende Parameter sind eine Spotgröße von 7–10 mm, eine Pulsdauer von 0,45–6 ms und eine Fluenz von 5,5–9,5 J/cm² mit geeigneter epidermaler Kühlung. Niedrigere Energien werden bei größeren Spotgrößen mit kürzeren Pulsdauern verwendet. Bei dunkleren Hauttypen sind längere Pulsdauern ratsam. Die Behandlung sollte mit niedrigeren Energien beginnen, die bei guter Verträglichkeit erhöht werden können. Die Fluenz wird angepasst, um den gewünschten Endpunkt zu erreichen. Für den PDL ist der gewünschte Endpunkt eine sofortige Purpura. Die Parameter sind geräteabhängig.

Ein geeigneter Augenschutz ist unerlässlich, und chirurgisches Gleitmittel kann auf Augenbrauen und Wimpern aufgetragen werden, um ein Versengen zu vermeiden. Obwohl Haare häufig nachwachsen, kann es bei der PDL-Behandlung aufgrund der oberflächennahen Lage der Follikel zu dauerhaftem Haarverlust kommen.

Kaliumtitanylphosphat-Laser (KTP: 532 nm)

KTP-Laser sind Nd:YAG-Laser, deren Frequenz auf 532 nm verdoppelt ist. Diese Wellenlänge (532 nm) wird stark von Oxy-HgB und Melanin absorbiert und sollte daher wegen des hohen Risikos einer Hypopigmentierung bei dunkleren Hauttypen vermieden werden (Fournier et al. 2002). Die Eindringtiefe des KTP-Lasers beträgt etwa 1 mm, und er wird geeigneter zur Behandlung von Teleangiektasien verwendet. Der KTP-Laser kann zur Behandlung einzelner Gefäße eingesetzt werden, mit dem Vorteil, dass keine Purpura auftritt.

Es gibt viele Geräte mit dieser Wellenlänge, die alle mit einer Saphir-Kontaktkühlung ausgestattet sind.

Alexandritlaser (755 nm)

Der Alexandritlaser ist ein langgepulster Nahinfrarotlaser. Er wurde zunächst zur Laserhaarentfernung eingesetzt. Desoxy-HgB wird stark absorbiert, und die Gesamtabsorption durch Blut bei 755 nm ist doppelt so hoch wie beim 1064-nm-Nd:YAG-Laser. Allerdings wird Melanin bei 755 nm stark absorbiert; aus diesem Grund ist er besser für hellere Hauttypen und dunklere Gefäße indiziert.

Es gibt viele Alexandritlaser mit langgepulster Betriebsweise. Kryogenspray, Kontaktkühlung und Kaltluftkühlung sind in diese Geräte integriert. Der Alexandritlaser wird typischerweise für PDL-resistente Läsionen verwendet, kann aber auch als Erstlinienbehandlung für hypertrophe violette Läsionen bei Erwachsenen eingesetzt werden. Der Endpunkt ist eine leichte graublaue Verfärbung, gefolgt von tieferer Purpura. Es muss darauf geachtet werden, Pulse nicht zu überlappen, da es zu Narbenbildung kommen kann.

Diodenlaser (800–983 nm)

Mehrere Diodenlaser sind heute verfügbar, und verschiedene Systeme können Infrarotlicht bei unterschiedlichen Wellenlängen emittieren, darunter 800, 810, 940 und 983 nm. Oberhalb von 900 nm ist die Absorption durch Melanin geringer als die Absorption durch Oxyhämoglobin. Dies macht Diodenlaser zu einer sichereren Behandlungsoption für Patienten mit dunkleren Hauttypen als den Alexandritlaser. Wie der Alexandritlaser ist der 810-nm-Laser besser für tiefere Gefäßläsionen bei relativ hellhäutigen Patienten indiziert (Wall et al. 2007).

Nd:YAG-Laser (1064 nm)

Der Nd:YAG-Laser hat eine relativ geringe HgB-Absorption; daher sollte dieses Gerät mit höheren Fluenzen verwendet werden. Diese höheren Fluenzen erfordern eine epidermale Kühlung, um einen Schutz der Epidermis zu erreichen. Die Melaninabsorption bei dieser Wellenlänge ist geringer als bei jedem anderen Lasertyp, der für vaskuläre Eingriffe verwendet wird. Die Nd:YAG-Laserbehandlung gilt als besonders wirksam und sicher bei dunkleren Hauttypen. Bei 1064 nm ist die Eindringtiefe mit mehr als 4 mm am größten. Dies macht den Nd:YAG-Laser zu einer geeigneten Behandlungsmodalität für tief gelegene Venen (Meesters et al. 2013a).

Obwohl die Eindringtiefe erhöht werden kann, besteht bei diesen Geräten ein enges therapeutisches Fenster, und wegen des Narbenrisikos ist Vorsicht geboten. Es wird empfohlen, dass nur erfahrene Laserchirurgen diese Geräte verwenden.

Intensives gepulstes Licht (IPL: 500–1200 nm)

IPL-Geräte nutzen eine Xenon-Blitzlampe, die hochintensives, nichtkohärentes, polychromatisches Breitbandlicht (500–1200 nm) mit unterschiedlichen Pulsdauern emittiert. Durch geeignete Filterung kann das Spektrum für spezifische Erkrankungen angepasst werden. Für die meisten vaskulären Anwendungen werden kürzere Wellenlängenbereiche eingesetzt. IPL-Geräte werden üblicherweise mit den 550- und 570-nm-Filtern verwendet, um hauptsächlich gelbes und rotes Licht mit einem geringen Nahinfrarotanteil abzugeben. Der Einsatz von IPL bei Gefäßläsionen hat zugenommen, da heute Verbesserungen bei Stromversorgung, Kühlung und Filterung verfügbar sind und IPL-Geräte sicherer und effizienter sind (Ross 2006; Goldman et al. 2005; Goldman and Eckhouse 1996) (Grafik 2).

Gefäßläsionen

Gesichtsteleangiektasien und Spinnenteleangiektasien

Teleangiektasien sind kleine oberflächliche Gefäße mit 0,1–1,5 mm Durchmesser, die häufig mit Sonnenschäden, Alterung und/oder genetischer Veranlagung einhergehen (Goldman and Bennett 1987). Die Spinnenteleangiektasie stellt eine Teleangiektasie mit einer zentralen zuführenden Arteriole dar. Beide können mit PDL, KTP und IPL behandelt werden. Nahinfrarotlaser, insbesondere Dioden- und Nd:YAG-Laser, wurden zur Behandlung tieferer oder großkalibriger Gefäße verwendet (Abb. 1a–c). Die Laserbehandlung ist effizient und stellt den Goldstandard für die Behandlung dieser Läsionen dar. Der KTP-Laser liefert bei der Behandlung einzelner Gefäße bessere Ergebnisse als der PDL-Laser, mit dem Vorteil, dass keine Purpura auftritt. Bei 532 nm besteht eine relativ starke Hämoglobinabsorption, und bei Patienten mit dunklerer Haut ist Vorsicht geboten. Faustregel: Bei diskreten, kleineren (0,1–0,6 mm) Teleangiektasien können PDL, KTP-Laser oder IPL angewendet werden; bei größeren Gefäßen (1 mm oder mehr) werden der Nd:YAG-Laser oder Alexandritlaser bevorzugt, wobei darauf zu achten ist, die geringste zur Gefäßabblassung ausreichende Fluenz und den kleinsten ausreichenden Spot zu verwenden. Der Endpunkt für die Behandlung der Gefäße ist eine Gefäßabblassung, ein vorübergehendes blaues Koagulum oder eine Purpura (Tabelle 2).

Gefäße um den Nasenflügel bergen ein höheres Narbenrisiko; daher ist in diesem Bereich eine Kühlung unerlässlich und überlappende Pulse sollten vermieden werden. Wir verwenden epidermale Kühlgeräte vor und nach den Laserimpulsen. Die Vorteile von IPL sind die relativ großen Spotgrößen, die den bei PDL- und KTP-Lasern häufigen „Tupfen“-Effekt minimieren können.

Rosazea

Rosazea ist eine kutan-vaskuläre Erkrankung, die mit follikulärer Entzündung einhergeht. Patienten mit Rosazea leiden häufig unter einem begleitenden Gesichtserythem. Laser und IPL sind die Therapie der ersten Wahl für Teleangiektasien und Gesichtserythem (Abb. 2). Eine umfassende Literaturauswertung zeigt, dass von den 18 histologischen Studien zur Rosazea 14 eine Zunahme von Demodex-Milben nachwiesen (Schmidt and Gans 2004). Es wird vermutet, dass diese Milben eine Rolle bei der Entzündung der Rosazea spielen könnten. Studien haben eine thermische Zerstörung dieser Milben nach der IPL-Therapie nachgewiesen, was zu den therapeutischen Effekten des IPL beitragen könnte (Prieto et al. 2002). Üblicherweise zeigen zwei bis drei Sitzungen gute Ergebnisse; ein bestimmter Prozentsatz der Patienten (20 %) spricht auf IPL nicht an und muss mit PDL behandelt werden. Der PDL liefert wie IPL wirksame und relativ risikoarme Ergebnisse.

Unserer Erfahrung nach sind zwei Behandlungen pro Jahr die beste Methode, um Rosazea zu kontrollieren. Über eine photodynamische Therapie mit Aminolävulinsäure (ALA-PDT) oder Methylaminolävulinat (MAL-PDT) wurde ebenfalls bei resistenter Rosazea berichtet (Baglieri and Scuderi 2011).

Poikilodermie von Civatte

Die Poikilodermie von Civatte tritt in chronisch sonnenexponierten Arealen auf, am häufigsten am Hals, im Brustbereich und an den seitlichen Wangen, mit rotbrauner Verfärbung und begleitenden Teleangiektasien. Unserer Erfahrung nach werden die besten Ergebnisse mit IPL erzielt. Mehrere Sitzungen sind erforderlich, und einige Fälle sind therapieresistent. Mehrere Studien zeigten, dass Patienten mit typischen Veränderungen einer Poikilodermie am Hals alle 4 Wochen mit IPL in unterschiedlichen Einstellungen behandelt wurden, bis die gewünschte Verbesserung eintrat. Eine 50–75%ige Verbesserung des Ausmaßes der Teleangiektasien und Hyperpigmentierungen, die die Poikilodermie kennzeichnen, wurde nach durchschnittlich 2,8 Behandlungen beobachtet. Die Inzidenz der Hypopigmentierung betrug 5 %. Etwa eine 75%ige Verbesserung tritt nach einer Behandlung ein. Zu den Nebenwirkungen gehört ein vorübergehendes Erythem, das 24 bis 72 h anhält. Eine Purpura tritt nur in 10 % der Fälle auf und bildet sich innerhalb von 3–5 Tagen zurück (Weiss et al. 2000; Goldman and Weiss 2001). Wir weisen unsere Patienten darauf hin, dass „Fußabdrücke“ sichtbar sein können; sie entsprechen der Form des Kontaktkristalls und stellen eine normale vorübergehende Reaktion dar. Der PDL wurde ebenfalls zur Behandlung der vaskulären Komponente der Poikilodermie von Civatte mit guten Ergebnissen eingesetzt. Für den PDL werden größere Spotgrößen und niedrigere Fluenzen empfohlen, um mögliche Nebenwirkungen wie Hypopigmentierung oder den „Tupfen“-Effekt zu begrenzen. Fraktionierte Laser wurden zur Behandlung der Poikilodermie untersucht und haben gezeigt, dass sie Rötung und Hyperpigmentierung reduzieren (Behroozan et al. 2006; Tierney and Hanke 2009).

Venöse Seen

Venöse Seen sind rot-blaue Knoten, die meist als Einzelläsion auftreten und typischerweise an der Lippe vorkommen. Sie können erfolgreich mit PDL-, KTP- oder Nd:YAG-Lasern und/oder IPL-Geräten behandelt werden. Bei oberflächlichen Läsionen sind KTP und PDL hilfreich. Bei tieferen Läsionen sind Dioden-, Alexandrit- und Nd:YAG-Laser wirksamer. Oft reduziert eine Behandlungssitzung das Läsionsvolumen um 80 %, und gelegentlich verschwindet die Läsion nach einer Behandlung (Abb. 3). Eine Oberflächenkühlung ist erforderlich, um eine epidermale Verletzung zu vermeiden. Jedes Gerät mit Kontaktkühlung sollte nur mit leichtem Druck an die Hautoberfläche gehalten werden, um einen Gefäßkollaps zu vermeiden.

Infantile Hämangiome

Infantile Hämangiome stellen die häufigsten vaskulären Tumoren der frühen Säuglingszeit dar. Die geschätzte Inzidenz der IH reicht von 1 % bis 2,6 % bei gesunden Säuglingen in der unmittelbaren Neugeborenenperiode bis auf etwa 4–10 % der Säuglinge im Alter von einem Jahr. Eine weibliche Prädominanz wurde beschrieben, mit Verhältnissen von 2:1 bis 9:1 (Esterly 1996). Histopathologisch bestehen diese Läsionen aus benignen Proliferationen plumper Endothelzellen mit einem besonderen vaskulären Phänotyp. Die GLUT1-Färbung dieser Läsionen ist positiv und zeigt kleine, spärliche Kapillaren, ein Merkmal, das während der gesamten natürlichen Entwicklung der IH bestehen bleibt und zur Bestätigung der Diagnose beitragen kann (North et al. 2000). Studien zum natürlichen Verlauf der IH zeigen, dass eine vollständige Rückbildung bei 50 % der Kinder bis zum Alter von 5 Jahren und bei 70 % bis zum Alter von 7 Jahren eintritt, mit einer weiteren Verbesserung bei den übrigen Kindern bis zum Alter von 10–12 Jahren (Bivings 1954; Garzon and Frieden 2000). IH werden üblicherweise nach der Tiefe der Gewebsbeteiligung klassifiziert (Tabelle 2) (Chiller et al. 2002). Viele Studien haben gezeigt, dass PDL-Laser wirksamer und sicherer sind als KTP-Laser und Nd:YAG (Leonard-Bee et al. n.d.; Raulin and Greve 2001). Nach unserer Erfahrung werden die besten Ergebnisse mit folgenden Parametern erzielt: Fluenz 5–9 J/cm², Spotgröße 7–10 mm und Pulsdauer 0,45–1,5 ms. Der Alexandritlaser oder Nd:YAG kann zur Ergänzung der Ergebnisse bei der Behandlung tieferer Läsionen verwendet werden. Ablative fraktionierte Laser werden zudem für ihre Rolle bei der Behandlung von fettig-fibrösem Restgewebe nach involvierten Hämangiomen und von Narben nach vorangegangener chirurgischer Exzision untersucht. Alternativen zur Behandlung von IH sind eine Imiquimod-5%-Creme oder ein topisches Timololmaleat-0,5%-Gel (Jiang et al. 2011; Pope and Chakkittakandiyil 2010) (Abb. 4).

Feuermale

Feuermale sind angeboren, in seltenen Fällen können sie auch erworben sein. PWS finden sich bei etwa 0,3 % der Neugeborenen. Sie treten bevorzugt an Kopf und Hals auf, obwohl sie überall am Körper erscheinen können. PWS bleiben ein Leben lang bestehen, und viele verdicken mit der Zeit. Eine Frühbehandlung kann das Ansprechen verbessern, die Zahl der Behandlungen verringern und die Wahrscheinlichkeit dauerhafter unerwünschter Folgen mindern (Reyes and Geronemus 1990; Chapas et al. 2007; Chapas and Geronemus 2005). Der PDL bleibt nach wie vor der Goldstandard für die meisten PWS, obwohl IPL der neueren Generation (schmalbandiges IPL) und KTP-Laser sich als vernünftige Optionen entwickelt haben. Die Anästhesie ist ein wichtiges Anliegen bei der Durchführung von Laserchirurgie im Kindesalter. Während ältere Kinder den Lasereingriff unter Verwendung nur topischer Anästhetika vertragen, benötigen Säuglinge und Kleinkinder möglicherweise eine Vollnarkose. Die Kühlung der Haut ist entscheidend, um Schäden am umliegenden Gewebe zu minimieren und das Risiko postoperativer Komplikationen wie Schwellungen, Narbenbildung und postinflammatorischer Pigmentveränderungen (insbesondere bei dunkleren Hauttypen) zu senken.

Der PDL ist nach wie vor das am besten untersuchte Gerät in der PWS-Behandlung. Im Laufe der Jahre wurden unterschiedliche Parameter zur Behandlung von PWS mit deutlich guten Ergebnissen verwendet. Die Fluenz wird angepasst, um den gewünschten Endpunkt zu erreichen. Für den PDL ist der gewünschte Endpunkt eine sofortige Purpura. Eine konfluente graue Farbe bedeutet, dass die Fluenz zu hoch ist. Die am häufigsten angewendete Pulsdauer beträgt 1,5 ms. Für hellere PWS wurde jedoch 0,45 ms befürwortet. Die Behandlungsintervalle liegen normalerweise bei etwa 3–6 Wochen. Eine neuere Studie zeigte, dass häufigere Behandlungen vorteilhaft sein könnten (Minkis et al. 2009; Chapas and Geronemus 2009). Im Allgemeinen sind Verbesserung und Abblassung graduell und erfordern fünf bis zehn Behandlungen.

Der Alexandritlaser wird typischerweise für PDL-resistente Läsionen verwendet, kann aber auch als Erstlinienbehandlung für hypertrophe violette Läsionen bei Erwachsenen eingesetzt werden. Es muss darauf geachtet werden, Pulse nicht zu überlappen, da Narbenbildung auftreten kann. Zu beachten ist, dass der Bereich der für den Alexandritlaser geeigneten Fluenzen sehr breit ist. Der Nd:YAG-Laser und IPL können ebenfalls für PWS verwendet werden. Die photodynamische Therapie (PDT) wurde erfolgreich zur Behandlung von PWS eingesetzt, vor allem in China. Die Verwendung systemisch verabreichter Hämatoporphyrin-Photosensibilisatoren führt zu einer wochenlangen Photosensitivität, was ihren Einsatz einschränkt. Alternative Photosensibilisatoren, wie Benzoporphyrin-Derivat-Monosäure-Ring A und Mono-L-Aspartyl-Chlorin e6 (Npe6), haben kürzere Photosensitivitätsphasen und könnten eine gute Option sein (Eppley and Sadove 1994).

Die Laserbehandlung entsprechend der Gefäßläsion ist in Tabelle 3, Teile 1 und 2, zusammengefasst.

Vorbehandlung

Reinigen Sie die Haut sanft. Eine topische Anästhesie sollte vermieden werden (die durch das Anästhetikum verursachte Hautabblassung kann die Behandlungsergebnisse mindern). In einigen Fällen kann sie erforderlich sein, unter Berücksichtigung des Alters des Patienten, des Ausmaßes der Läsionen und der Präferenz.

• Intraläsionales Lidocain oder Nervenblockaden können zur Behandlung tieferer Läsionen wie venöser Malformationen erforderlich sein.
• Eine systemische Anästhesie sollte bei Kindern bei der Behandlung von Hämangiomen erwogen werden.
• Ein geeigneter Augenschutz ist unerlässlich.

Nachbehandlung

Die Oberflächenkühlung ist sehr wichtig, um die Erwärmung zu beenden und Nebenwirkungen (Narbenbildung, Pigmentveränderungen) zu minimieren.

Nach der Behandlung wird ein physikalischer Sonnenschutz empfohlen.

Meine Erfahrung

Meiner Erfahrung nach hängt der Erfolg der Behandlung von Gefäßläsionen hinsichtlich Sicherheit und Wirksamkeit mit der Oberflächenkühlung unmittelbar vor und nach jeder Sitzung zusammen. Eine geeignete Kühlung ist unerlässlich, um die Epidermis zu schützen und Nebenwirkungen (Narbenbildung) zu minimieren.

Daher fasse ich die Kernpunkte zusammen:

• Behandeln Sie keine gebräunte Haut.
• Verwenden Sie bei dunklerer Haut längere Pulsdauern und/oder niedrigere Fluenzen.
• Zur Behandlung von Feuermalen ist der gepulste Farbstofflaser meine erste Wahl.
• Bei hypertrophen Läsionen oder PDL-resistenten PWS können wir den Alexandritlaser verwenden.
• Bei venösen Seen ist Nd:YAG eine gute Wahl. Eine bis zwei Sitzungen reduzieren die Läsion um 80–100 %.
• Die Verwendung des langgepulsten 1064-nm-Nd:YAG-Lasers erfordert Fluenzen, die mehr als zehnmal so hoch sind wie bei den 532- und 595-nm-Lasern, da die Absorption von Hb und HbO₂ bei 1064 nm zehnmal geringer ist.
• Meine besten Ergebnisse bei der Behandlung der Rosazea umfassen zwei bis drei IPL-Sitzungen pro Jahr.
• Um den „Tupfen“-Effekt bei der Behandlung von Gefäßen um den Nasenflügel zu vermeiden, ist IPL meine beste Wahl.

Schlussfolgerung

Die Laserbehandlung von Gefäßläsionen war die erste Anwendung der selektiven Photothermolyse und ist heute eine der wichtigsten Behandlungen auf Grundlage dieser Theorie. Die Behandlung ist für die meisten Gefäßläsionen sicher und effizient. Die Auswahl der Parameter (Wellenlänge, Spotgröße, Pulsdauer, Oberflächenkühlung) gewährleistet den Behandlungserfolg. Durch technologische Fortschritte und die Zunahme des medizinischen Wissens entstehen neue Möglichkeiten.

Kernbotschaften

• Der gepulste Farbstofflaser bleibt die Goldstandard-Behandlung für Feuermale.
• Eine frühe Laserbehandlung verbessert das Ansprechen des Feuermals.
• Der Endpunkt für die Gefäßbehandlung ist eine Gefäßabblassung, ein vorübergehendes blaues Koagulum oder eine Purpura.
• Laser und IPL sind die Therapie der ersten Wahl für Teleangiektasien und Gesichtserythem.
• Zur Behandlung der Poikilodermie von Civatte sind mehrere Sitzungen erforderlich, und einige Fälle sind therapieresistent.
• Der Alexandritlaser oder Nd:YAG kann zur Ergänzung der Ergebnisse bei der Behandlung tieferer Läsionen verwendet werden.
• Bei dunklerer Haut sind längere Pulsdauern und niedrigere Fluenzen indiziert.
• Behandeln Sie keine gebräunte Haut.

Literaturverzeichnis