CO2-Laser gegen Dehnungsstreifen
Guilherme Almeida, Elaine Marques und Rachel Golovaty Klinik für Dermatologie, Hospital Sirio Libanes, Brasilien – Privatpraxis: Clinica Dermatologica Dr Guilherme de Almeida, Rua Barata Ribeiro 414, Sao Paulo, CEP 01308000, Brasilien Clinica Dermatologica Dr Guilherme de Almeida, Sao Paulo, Brasilien
Zusammenfassung
Dehnungsstreifen oder Striae distensae (SD) sind ein bekanntes, häufiges dermatologisches Krankheitsbild, das Patienten aller Altersgruppen, Geschlechter und Ethnien betrifft. Sie verursachen selten schwerwiegende medizinische Probleme, können aber einen starken psychischen Einfluss auf die betroffenen Patienten haben. Es wurden Risikofaktoren beschrieben, vieles über ihre Epidemiologie ist jedoch noch ungeklärt. Obwohl es keine Standardtherapie für SD gibt, wurden zahlreiche topische Anwendungen, Peelings, Licht- und Lasersysteme erprobt. Angesichts der vielen Verfahren zur Verbesserung von SD sind Laser in jüngster Zeit zu einer beliebten Therapiealternative geworden. Ziel dieses Kapitels ist es, die in der Literatur beschriebenen Ursachen und möglichen Behandlungen zu erörtern, die klinische Wirksamkeit und Sicherheit des fraktionierten CO2-Lasers bei der Behandlung von SD zu beleuchten und 5 Jahre unserer Erfahrung mit diesem Gerät vorzustellen.
Schlüsselwörter DehnungsstreifenStriae distensaeStriae rubraStriae albaStriae atrophicansStriae gravidarumLasertherapieLichttherapieSäurepeeling-BehandlungenKollageninjektionLaserlipolyseRadiofrequenztherapieMikrodermabrasionNichtablative LaserFraktioniertes Laser-Resurfacing
Einleitung
Striae wurden erstmals 1773 von Roederer beschrieben, die ersten histologischen Beschreibungen folgten 1889 durch Troisier und Menetrier (Troisier und Ménétrier 1889). Striae distensae (SD), auch als Dehnungsstreifen (SM), Striae rubra, Striae alba, Striae atrophicans oder Striae gravidarum (SG) bezeichnet, sind ein bekanntes häufiges dermatologisches Krankheitsbild, das Patienten aller Altersgruppen, Geschlechter und Ethnien betrifft. SD treten häufig in der Pubertät, bei Schwangerschaft und Adipositas auf. Die am häufigsten betroffenen Körperstellen sind Brüste, Oberarme, Bauch, Gesäß und Oberschenkel. Zunächst zeigen sich SD als ödematöse rote oder rosafarbene lineare Plaques, die als Striae rubra bezeichnet werden. Mit der Zeit verblasst die Farbe, und die Läsionen werden hypopigmentiert, atrophisch und dauerhaft (Striae alba). Sie werden selten durch Systemerkrankungen verursacht, haben aber häufig einen starken psychischen Einfluss auf die betroffenen Patienten (Al-Himdani et al. 2014; Watson et al. 1998; Ud-Din et al. 2016).
SD sind ein bekanntes Merkmal verschiedener chronischer und akuter klinischer Erkrankungen mit sehr unterschiedlichen Pathophysiologien (z. B. Schwangerschaft, pubertäre Wachstumsschübe, Adipositas, starke Gewichtszunahme, Cushing-Syndrom, Marfan-Syndrom, Diabetes mellitus, langfristige systemische oder topische Steroidanwendung), was die Bestimmung ihrer tatsächlichen Ätiologie erschwert. Die meisten Forschungsarbeiten zu SD konzentrieren sich auf schwangere Frauen und Jugendliche. Eine positive Familienanamnese ist in beiden Gruppen ein Risikofaktor. Bei Jugendlichen beeinflussen sowohl der BMI als auch Adipositas im Kindesalter das Risiko, an SD zu erkranken (Troisier und Ménétrier 1889).
Epidemiologie
Die in der Literatur angegebene Prävalenz von SD variiert stark und reicht von 6% bis 88% (Cho et al. 2006; Sisson 1954; Kelekci et al. 2011; Thomas und Liston 2014; Chang et al. 2014; Ghasemi et al. 2017; Osman et al. 2017; Davey 1972; Elton und Pinkus 1966; García-Hidalgo et al. 1999; García-Hidalgo 2002). Bei Jugendlichen liegt die Prävalenz zwischen 6% und 86%, bei schwangeren Frauen zwischen 43% und 88% (Cho et al. 2006; Chang et al. 2014; Ghasemi et al. 2017; Osman et al. 2017; Atwal et al. 2006; Canpolat et al. 2010; Maia et al. 2009; Jaramillo-Garcia et al. 2009; Cohen et al. 1997). Bei adipösen Personen mit einem BMI von 27–51 wird eine Prävalenz von 43% angegeben (García-Hidalgo et al. 1999). Die Prävalenz bei nicht schwangeren Frauen und erwachsenen Männern wird in der Literatur sehr unterschiedlich angegeben (Kelekci et al. 2011; Elton und Pinkus 1966; Cohen et al. 1997; Murphy et al. 1992). Risikofaktoren bei schwangeren Frauen können konstitutionell (Alter der Mutter und BMI) oder schwangerschaftsbezogen sein (Geburtsgewicht, Schwangerschaftsdauer, Gewichtszunahme während der Schwangerschaft und Polyhydramnion) (Ghasemi et al. 2017; Osman et al. 2017; Atwal et al. 2006; Canpolat et al. 2010; Murphy et al. 1992).
Für die Entstehung von SG wurden zahlreiche Risikofaktoren vermutet, etwa das Gewicht der Mutter während der Schwangerschaft (Ersoy et al. 2016; Liu 1974; Thailand J-Orh et al. 2008), die Gewichtszunahme während der Schwangerschaft (Osman et al. 2017), das Alter der Mutter (Atwal et al. 2006), die Hautstruktur (Ghasemi et al. 2017), die Familienanamnese (Chang et al. 2014), die Rasse und das Geburtsgewicht (Liu 1974). Diese Faktoren wurden untersucht, ihre Wirkung konnte jedoch nicht eindeutig nachgewiesen werden (Davey 1972; Liu 1974; Thomas und Liston 2014; Muzaffar et al. 1998; Kartal Durmazlar und Eskioglu 2009). Auch chirurgische Eingriffe und Medikamente wurden mit SD in Verbindung gebracht (Osman et al. 2017; Pinkus et al. 1966; Di Lernia et al. 2001; McKusick 1971; Rolleston und Goodall 1931; Shafir und Gur 1999; Tsuji und Sawabe 1993; Gupta 2000).
Ersoy et al. (2016) veröffentlichten eine neue Studie zur Bestimmung individueller Risikofaktoren im Zusammenhang mit SD und beschrieben einige vorbeugende Maßnahmen. Diese prospektive Beobachtungsstudie umfasste 211 erstgebärende schwangere Frauen, die zur Entbindung im Krankenhaus waren und keine Systemerkrankungen oder anderen Risikofaktoren (Medikamenteneinnahme oder Polyhydramnion) aufwiesen. Die Verwendung von vorbeugenden Ölen oder Medikamenten, der Raucherstatus, der Hauttyp, die Wasseraufnahme und die Höhe des Einkommens ließen keine signifikante Vorhersage des Auftretens von SG zu.
Aus der logistischen Regressionsanalyse unter Einbeziehung aller Variablen, die sich bei paarweisen Vergleichen als signifikant erwiesen hatten, also Alter, BMI während der Schwangerschaft, BMI bei Krankenhausaufnahme, Bauchumfang, Geburtsgewicht, Familienanamnese, Geschlecht des Kindes und Bildungsstand der Mutter, ging hervor, dass jede Einheit Rückgang des mütterlichen Alters das Risiko für SG um das 1,15-fache erhöht (Ghasemi et al. 2017; Muzaffar et al. 1998; Kartal Durmazlar und Eskioglu 2009; Thomas und Liston 2014).
Histopathogenese der Striae distensae
Es werden drei Haupttheorien zur Entstehung von SD beschrieben: die mechanische Dehnung der Haut, hormonelle Veränderungen und eine angeborene Strukturstörung des Hautgewebes. Die Theorie der mechanischen Hautdehnung wird aus der Rechtwinkligkeit der SD zur Spannungsrichtung der Haut abgeleitet. Widersprüchliche Studien stellen diese Theorie jedoch infrage (McKusick 1971; Nigam 1989). Es wird angenommen, dass Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) und Cortisol die Fibroblastenaktivität beeinflussen, was zu einem erhöhten Proteinabbau führt und Kollagen- sowie Elastinfasern verändert (Klehr 1979). Auch schwangerschaftsbezogene Hormone sollen die Entstehung von SD beeinflussen (Osman et al. 2017; Nigam et al. 1990; Cordeiro et al. 2010; Lurie et al. 2011). Eine Störung der Genexpression der extrazellulären Matrix wird ebenfalls als möglicher Mechanismus der SD-Entstehung postuliert (Etoh et al. 2013; Friedman et al. 1993).
Die genaue Pathogenese der Striae ist nach wie vor umstritten. Frühe histologische Veränderungen der Dermis lassen sich elektronenmikroskopisch nachweisen, darunter Mastzelldegranulation und Makrophagenaktivierung, die zur Elastolyse der mittleren Dermis führen. Die Freisetzung von Enzymen durch Mastzellen, einschließlich Elastasen, wird als zentraler Auslöser der SD-Pathogenese angesehen. Der Entzündungsprozess führt zu Veränderungen von Kollagen, Elastin und Fibrillin. Der Umorganisation von Fibrillin und Elastin wird eine wichtige Rolle bei der Pathogenese von SD zugeschrieben, und Personen, die für die Entstehung von SD prädisponiert sind, könnten einen zugrundeliegenden Fibrillinmangel aufweisen (Watson et al. 1998; Sheu et al. 1991).
Ein tiefes und oberflächliches perivaskuläres Lymphozyteninfiltrat mit vereinzelten Eosinophilen sowie erweiterten Gefäßen mit Ödem der oberen Dermis sind charakteristisch für neu entstandene Striae. SD in diesem Stadium werden als „Striae rubra“ (SR) bezeichnet.
Im Spätstadium konzentrieren sich verlängerte Kollagenbänder im oberen Drittel der retikulären Dermis und sind parallel zur Hautoberfläche angeordnet. In den „Endstadien“ der SD kommt es zu einer Verdünnung der Epidermis durch Abflachung der Reteleisten sowie einem Mangel an Kollagen- und elastischen Fasern. SD in diesem Stadium werden als „Striae alba“ (SA) klassifiziert und gelten als dauerhaft (Watson et al. 1998; Ackerman Ab et al. 1997; Arem und Kischer 1980).
Striae distensae können als Form der dermalen Narbenbildung betrachtet werden, ihre klinischen und histologischen Merkmale ähneln denen der Narbenremodellierung. Aus welchem Grund auch immer das dermale Kollagen reißt oder sich trennt, die entstehende Lücke wird durch neu gebildetes Kollagen ersetzt, das sich in Richtung der lokalen Spannungskräfte ausrichtet (Sisson 1954). Unabhängig von der zugrundeliegenden Pathologie, die eine Kette unklarer Vorgänge auslösen kann, führt ein gemeinsamer Endweg zum Abbau und zur Ruptur der dermalen Matrix, was sich klinisch als SD äußert.
Eine neuere Studie untersucht frühe molekulare Veränderungen, die die Erschlaffung reifer Schwangerschaftsstreifen (SG) fördern könnten. Die Autoren untersuchten das Netzwerk dermaler elastischer Fasern, das für die elastischen Eigenschaften der menschlichen Haut verantwortlich ist. Sie entnahmen Hautproben von neu entstandenen, erythematösen abdominalen SG bei gesunden schwangeren Frauen. Die elastischen Fasern wurden mittels Verhoeff-Färbung und Immunfluoreszenz untersucht. Das normale Netzwerk elastischer Fasern erschien bei SG im Vergleich zur perilesionalen Bauchhaut oder Kontrollhaut (normal erscheinender Haut der Hüfte) deutlich zerstört. Diese Zerstörung ging mit dem Auftreten kurzer, ungeordneter, dünner, fadenförmiger „Fibrillen“ einher, die vor allem in der mittleren bis tiefen Dermis zu beobachten waren. Diese Fibrillen waren reich an Tropoelastin (dem Hauptbestandteil normaler elastischer Fasern) und blieben auch nach der Schwangerschaft erhalten, ohne sich zu normal erscheinenden elastischen Fasern zu formen. Das Auftreten dieser Fibrillen ging mit einer erhöhten Genexpression von Tropoelastin und Fibrillin-1 einher, nicht jedoch anderer Bestandteile elastischer Fasern wie Fibrillin-2 sowie Fibulin-1, Fibulin-2 und Fibulin-5. Die Autoren schlussfolgerten, dass das Netzwerk elastischer Fasern bei frühen SG deutlich zerstört ist und neu synthetisierte, tropoelastinreiche Fibrillen als unkoordinierte Synthese elastischer Fasern entstehen. Da sie dünn und ungeordnet sind, funktionieren tropoelastinreiche Fibrillen nicht wie normale elastische Fasern. Diese Erkenntnisse tragen zur Aufklärung des pathogenen Mechanismus bei, durch den es bei SG zur Hauterschlaffung kommt (Wang et al. 2015).
Behandlung
Die Behandlung von Striae distensae stellt eine erhebliche Herausforderung dar. Sie bilden sich selten ohne Intervention zurück. Auch mit Behandlung ist eine Verbesserung statt einer vollständigen Rückbildung das realistischere Ziel. Die besten Ergebnisse werden bei der Behandlung von SD im Frühstadium erzielt. Sobald SD ein reifes, statisches Stadium erreichen, sind sie deutlich behandlungsresistenter.
Verschiedene Behandlungsverfahren zur Behandlung oder Vorbeugung von SD werden beschrieben. Dazu gehören Lasertherapie (Cho et al. 2006; Belo und Arceo-Cruz 2009; Alexiades-Armenakas et al. 2011), Lichttherapie (Sadick et al. 2007), chemische Peelings (Mazzarello und Farace 2012), perkutane Kollageninduktion (Aust et al. 2010), Laserlipolyse (Freedman 2010), Radiofrequenzverfahren (Suh et al. 2007) und Mikrodermabrasion (Abdel-Latif und Albendary 2008). Für keine Therapie konnte nachgewiesen werden, dass sie diese Läsionen vollständig beseitigt (siehe auch die folgenden Kapitel in diesem Band: „Nichtablative Laser gegen Dehnungsstreifen“ sowie „Transepidermale Wirkstoffzufuhr durch ablative Verfahren (Laser und Radiofrequenz)“).
Auch wenn Verfahren indiziert sind, gilt die topische Behandlung als die am häufigsten genutzte Therapie und kann vor Verfahren angewendet oder mit diesen kombiniert werden (Kelekci et al. 2011). Ein neuerer Artikel bewertete die Evidenz für die Anwendung topischer Behandlungen bei SD. Dazu wurde die englischsprachige Fachliteratur ab 1980 ausgewertet (Kelekci et al. 2011). Die Produkte wurden nach ihrem Wirkmechanismus kategorisiert: Dazu gehören Mittel zur Stimulierung der Kollagenproduktion, zur Erhöhung der Elastizität und zur Verbesserung der Zellproliferation sowie Mittel mit entzündungshemmenden und rückfettenden Eigenschaften. Die Ergebnisse zeigten, dass es nur wenige Studien (n = 11) gibt, die die Wirksamkeit topischer Mittel bei der Behandlung von SD untersuchen. Für die Cremes Trofolastin und Alphastria ergab sich Evidenz der Stufe 2 für positive Ergebnisse bei der prophylaktischen Anwendung gegen SD. Darüber hinaus zeigte therapeutisch angewendetes Tretinoin unterschiedliche Ergebnisse, während Kakaobutter und Olivenöl keine Wirkung nachweisen konnten. Insgesamt fehlte es für jede topische Formulierung an deutlicher Evidenz. Die meisten topischen Produkte erwähnten weder ihre Wirkung auf frühe gegenüber späten SD-Stadien (Striae rubrae im Vergleich zu Striae albae) noch ihre Rolle bei Vorbeugung und Behandlung. Zusammenfassend gibt es keine topische Formulierung, die sich als am wirksamsten bei der Beseitigung oder Verbesserung von SD erwiesen hat. Es bedarf eines strukturierten Vorgehens bei der Identifizierung und gezielten Behandlung von Symptomen und Beschwerden mit geeigneten topischen Mitteln. Randomisierte kontrollierte Studien sind erforderlich, um die Wirksamkeit topischer Produkte zur Behandlung und Vorbeugung verschiedener SD-Stadien zu bewerten (Ud-Din et al. 2016).
Laser- und Lichtgeräte
Der 585 nm blitzlampengepumpte Farbstofflaser (PDL) mit niedriger Energiedichte wird häufig eingesetzt, um auf die erweiterten Blutgefäße bei Striae rubra zu zielen. Nach einer Serie von PDL-Behandlungen wurde eine Zunahme der Kollagenmenge berichtet (McDaniel et al. 1996; Alster 1997). Der PDL hat eine moderate positive Wirkung auf die Reduktion des Erythemgrades bei Striae rubra, jedoch keinen erkennbaren Nutzen bei Striae alba. Aufgrund des Potenzials für Nebenwirkungen sollte die PDL bei Patienten mit den Fitzpatrick-Hauttypen V–VI mit äußerster Vorsicht angewendet werden. McDaniel et al. führten eine kontrollierte Studie mit 39 Patienten mit SD durch. Die Behandlungsstellen umfassten den Bauch, die Oberschenkel und Brüste. Vier Behandlungsprotokolle wurden mit unterschiedlichen Punktabständen und Fluenzen verwendet. Unbehandelte SD dienten als Kontrolle. Die Ergebnisse wurden mittels subjektiver Analyse, Schattenprofilometrie und histologischer Analyse erfasst. Bei Patienten mit SD wurde bei allen Protokollen eine signifikante Reduktion der Hautschatten im Vergleich zu den Kontrollen berichtet. Darüber hinaus erhielt das Elastin bei mit niedrigfluenzter PDL behandelten SD sein normales Aussehen zurück (McDaniel et al. 1996; Hernández-Pérez et al. 2002).
Gepulstes intensives Licht (IPL), charakterisiert durch eine inkohärente gefilterte Blitzlampe mit einem breiten Spektrum (515–1200 nm), ersetzt nachweislich dermale Elastose durch Neokollagen und verbessert so das Aussehen reifer SD nach einer Serie von Behandlungen (Zelickson et al. 2004).
Radiofrequenzgeräte (RF) erzeugen Wärme, die elektrischen Strom in thermische Energie umwandelt, die gleichmäßig in verschiedene Gewebetiefen verteilt wird. Sie erhöhen die Kollagenproduktion durch Induktion der Expression von Kollagen Typ I-mRNA (Manuskiatti et al. 2009).
Der langgepulste 1064-Nd:YAG-Laser ist eine nichtablative Behandlung für Gesichtsfalten, nach der Behandlung wurde eine Zunahme des dermalen Kollagens berichtet. Er hat zudem eine starke Affinität zu vaskulären Zielstrukturen, was ihn zu einem nützlichen Verfahren bei der Behandlung von SR macht. Der 1064-Nd:YAG-Laser kann auch bei Patienten mit dunklen Hauttypen sicher angewendet werden (Goldman et al. 2008).
Der 308-nm-Xenon-Chlorid-Excimer-Laser (XeCl), der bei Psoriasis, Vitiligo und postinflammatorischer Hypopigmentierung eingesetzt wird, wurde zur Repigmentierung von SD verwendet. Nach der Behandlung durchgeführte Biopsien zeigten erhöhtes Melaninpigment, Hypertrophie und eine erhöhte Anzahl von Melanozyten; es konnte jedoch keine Verbesserung der Hautatrophie nachgewiesen werden (Goldberg et al. 2003, 2005). Alexiades-Armenakas et al. führten eine randomisierte kontrollierte Studie mit 31 Patienten mit SD durch. Die Läsionen wurden im Wechsel randomisiert einer Behandlung oder keiner Behandlung zugeordnet. Die Behandlungen wurden im zweiwöchigen Abstand durchgeführt, bis maximal zehn Behandlungen erfolgt waren; es wurde eine 75%ige Zunahme der kolorimetrischen Messwerte gegenüber dem Ausgangswert oder eine 100%ige visuelle Pigmentkorrektur erreicht. Zu den Endpunkten gehörten die visuell beurteilte Pigmentkorrektur im Vergleich zur Kontrolle, beurteilt von drei verblindeten Beobachtern, sowie die mit einem Kolorimeter gemessenen Hautpigmentierungsgrade. Es wurde eine statistisch signifikante Verbesserung der Pigmentierung bei behandelten SD gegenüber den stellengleichen Kontrollen festgestellt. Es wurde auch eine verbesserte visuelle Pigmentierung im Vergleich zu den Kontrollen berichtet, die jedoch nach 6 Monaten wieder zum Ausgangswert zurückging. Die wechselnde Zuordnung in dieser Studie war gegenüber der Behandlung verblindet. Ein Verzerrungsbias durch Studienabgänge könnte ein weiteres Problem darstellen, da nicht berichtet wird, wie viele Patienten in die endgültige Analyse einbezogen wurden (Alexiades-Armenakas et al. 2004).
Ablative Laser wie der 10.600 nm CO2-Laser mit kurzen Pulsen lösen eine Epidermisverdampfung und Koagulation der darunterliegenden Dermis aus. Sie bergen das Risiko einer Hyperpigmentierung, insbesondere bei dunkler Haut (Alster und Lupton 2002; Lee et al. 2010). Die fraktionierte Photothermolyse (FP) wurde entwickelt, um Nebenwirkungen zu überwinden, die mit dem traditionellen ablativen Laser-Resurfacing einhergehen, sowie die geringe Wirksamkeit nichtablativer Laser zu beheben (Lee et al. 2010; Geronemus 2006).
Fraktioniertes Laser-Resurfacing kann entweder im ablativen oder nichtablativen Modus durchgeführt werden. Diese Lasergeräte erzeugen fokussierte Laserenergie, die in einem Mikroarray-Muster abgegeben wird und kleine Gewebezerstörungssäulen in der Epidermis und Dermis erzeugt, sogenannte mikroskopische Behandlungszonen (MTZs), zwischen denen sich Inseln gesunden Gewebes befinden. Innerhalb dieser Zerstörungszonen kommt es zur Induktion von Gewebsremodellierung und Synthese neuen Kollagens und elastischer Fasern. Das umliegende unbeeinträchtigte gesunde Gewebe dient als strukturelles Gerüst und liefert zudem Nährstoffe für die behandelten Zonen, was den Vorteil deutlich verkürzter Heilungszeiten bietet (Fisher und Geronemus 2005). Der Unterschied zwischen ablativer und nichtablativer FP liegt im unterschiedlichen Grad der Verdampfung von Gewebesäulen (ablativ) gegenüber thermischen Schäden mit verbleibenden epidermalen Nekroserückständen (nichtablativ). Die nichtablative Technik erreicht nur eine geringe Wirksamkeit und erfordert mehrere Behandlungssitzungen über einen längeren Zeitraum, während die fraktionierte ablative Technik eine überlegene Wirksamkeit aufweist, jedoch mit stärkeren Beschwerden, postoperativer Rötung und längerer Erholungszeit einhergeht (Suh et al. 2007).
Geräte für fraktioniertes Laser-Resurfacing zeigen eine überlegene Wirksamkeit gegenüber anderen Behandlungsverfahren zur Photorejuvenation und haben sich besonders bei Aknenarben, tiefen Gesichtsfalten und atrophischer Narbenbildung bewährt. Angesichts der klinischen und histologischen Ähnlichkeit von Striae mit der für diese Erkrankungen typischen dermalen Narbenbildung ließen sich theoretisch vergleichbare Ergebnisse bei SD erzielen. Der fraktionierte ablative 10.600 nm Kohlenstoffdioxid-CO2-Laser hat sich aufgrund seiner Fähigkeit, die Regeneration und Remodellierung von Kollagen und Elastin zu stimulieren, als hochwirksam für das Haut-Resurfacing sowie die Behandlung atrophischer Narben erwiesen. Darüber hinaus wurde belegt, dass der fraktionierte CO2-Laser in stärkerem Maße Neokollagenese induziert als die nichtablativen Laser (Rahman et al. 2009).
Aufgrund des hohen Risikos von Pigmentveränderungen bei dunkler Haut wurde die Anwendung des CO2-Lasers bei Patienten mit den Phototypen IV–VI weitgehend abgeraten; bei entsprechender vorsichtiger Anwendung scheinen fraktionierte CO2-Systeme jedoch sicher und wirksam bei der Behandlung von SD zu sein, ohne dass das Risiko für postinflammatorische Hyperpigmentierung (PIH) erkennbar ansteigt.
Kombinationstherapien könnten die Zukunft der SD-Behandlung sein. Mehrere gleichzeitige Verfahren können die Anwendung niedrigerer Fluenzen ermöglichen und letztlich Nebenwirkungen verringern. Die strikte Einhaltung der Laserparameter und die Standardisierung der Fotodokumentation sind wesentlich, um valide Ergebnisse zu gewährleisten. Während eine Vielzahl von Energiegeräten theoretisch kombiniert werden könnte, wurden nur wenige gut dimensionierte Studien durchgeführt, sodass sich schwer sagen lässt, welche Kombination zukünftig führend sein wird (Aldahan et al. 2016).
Erfahrung der Autoren
In unserer täglichen Praxis wurden in den letzten 5 Jahren sowohl Striae rubra als auch Striae alba an verschiedenen Körperstellen mit dem fraktionierten CO2-Laser (UltraPulse, Deep FX) behandelt. In diesem Zeitraum haben wir die Behandlung von 500 brasilianischen Patienten (Fitzpatrick-Hauttypen III bis V) mit SD dokumentiert, die über 2 Jahre nachbeobachtet wurden.
Für die Behandlung wurde 20–60 Minuten vor der Lasertherapie eine Creme aus topischem Lidocain in Kombination mit Tetracain auf die Haut aufgetragen. Die Behandlung besteht aus zwei Laser-Durchgängen. Der erste Durchgang wurde auf den SD in einem linearen Muster mit einer Energie von 5–20 mJ, einer Dichte von 5–15% und Einzelpulsen durchgeführt. Der zweite Durchgang erfolgte in einem quadratischen Muster mit einer Energie von 2,5–10 mJ, Dichten von 5–15% und Einzelpulsen. Dieser zweite Durchgang wurde nicht nur auf den SD, sondern auch um die SD herum durchgeführt. Den Patienten wurde empfohlen, den Bereich sanft zu waschen, zwei Wochen lang zweimal täglich eine heilende Creme aufzutragen und drei Wochen lang Sonneneinstrahlung zu vermeiden. Nach diesem Zeitraum wurden sie angewiesen, chemische und physikalische topische Sonnenschutzmittel zu verwenden.
Die klinischen Ergebnisse wurden 3 Monate und 2 Jahre nach der Behandlung mittels einer Bildsoftware ausgewertet, die das SD-Volumen vor und nach der Behandlung durch Überlagerung von Vorher- und Nachherbildern quantifiziert.
Drei Monate nach der Behandlung zeigte sich bei 100% der Patienten eine Verbesserung. Davon wurde bei 15% eine ausgezeichnete Verbesserung, bei 65% eine gute Verbesserung und bei 20% eine mäßige Verbesserung festgestellt. Diese Ergebnisse blieben während der 2-jährigen Nachbeobachtung erhalten (Abb. 1, 2, 3, 4 und 5).
Die besten Ergebnisse wurden im Vergleich zu Striae alba bei Striae rubra sowie bei SD an der Brust erzielt. Die zweitbesten Ergebnisse wurden in der Bauchregion, gefolgt von den Oberschenkeln, erreicht.
Der Grad der Patientenzufriedenheit wurde bei 10% als ausgezeichnet und bei 90% als sehr gut eingestuft.
Postinflammatorische Hyperchromie war eine vorübergehende Nebenwirkung. Zur Vermeidung von Dyschromie empfehlen wir die Anwendung niedriger Dichten.
Schlussfolgerung
Striae distensae sind ein bekanntes, häufiges dermatologisches Krankheitsbild, das Patienten aller Altersgruppen, Geschlechter und Ethnien betrifft und selten schwerwiegende medizinische Probleme verursacht, aber einen starken psychischen Einfluss auf die betroffenen Patienten haben kann. Es stehen zahlreiche Behandlungsverfahren für Therapie und Vorbeugung zur Verfügung, trotzdem stellen Striae distensae nach wie vor eine Herausforderung für die Dermatologie dar. Eine Laserbehandlung kann eine gute Option sein, wenn sie von erfahrenem Fachpersonal durchgeführt wird. Der fraktionierte CO2-Laser kann sehr gute Ergebnisse erzielen, allerdings müssen die geeigneten Parameter entsprechend dem verwendeten Gerät angepasst werden. Eine niedrige Dichte ist ein wichtiger Parameter zur Vermeidung von Nebenwirkungen.
Kernbotschaften
- Striae distensae treten häufig bei Schwangerschaft, Pubertät und Adipositas auf.
- Die vermuteten ätiologischen Mechanismen sind Hormone, physikalische Dehnung und Strukturveränderungen des Hautgewebes.
- Für Striae distensae gibt es keine Standardtherapie, sondern viele verschiedene Behandlungsverfahren.
- Zu den Behandlungen gehören topische Wirkstoffe, Radiofrequenz, perkutane Kollageninduktion, Microneedling, IPL sowie nichtablative und ablative Laser.
- Die Erwartungen müssen realistisch sein, jedoch hat der fraktionierte CO2-Laser in jüngster Zeit Verbesserungen dieser ästhetisch belastenden Läsionen gezeigt.
- Die besten Ergebnisse wurden im Vergleich zu Striae alba bei Striae rubra sowie bei SD an der Brust erzielt. Die zweitbeste Körperregion für gute Ergebnisse war der Bauch.
- Die Parameter sollten entsprechend dem verwendeten Gerät angepasst werden. Es wird eine niedrige Dichte empfohlen. Lichtschutz und topische Pflege werden zur Vermeidung von postinflammatorischer Hyperchromie empfohlen.
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