CO2-Laser zur Behandlung von Narben
Thales Lage Bicalho Bretas, Aline Tanus, Marcia Linhares und Maria Claudia Almeida Issa Universidade Federal Fluminense, Rua Miguel de Frias, 77 Sala 1215, Icaraí, Niterói, RJ, Brasilien Brasilianische Gesellschaft für Dermatologie, Rua Visconde de Pirajá, 595/402, Ipanema, Rio de Janeiro, RJ, Brasilien Klinik für Innere Medizin – Dermatologie, Universidade Federal Fluminense, Rua Visconde de Pirajá, 595/402, Ipanema, Niterói, RJ, Brasilien
Zusammenfassung
Narben entstehen, wenn geschädigte Haut nach einer Verletzung durch neues, abnormales Gewebe ersetzt wird. Ablative Verfahren, einschließlich Erbium- und Kohlendioxidlasern, haben sich als wirksam zur Verbesserung des Erscheinungsbilds von Narben erwiesen, auch von reifen Brandnarben. Der CO2-Laser bewirkt eine thermische fraktionierte Ablation der Haut, und die daraus resultierenden selektiven Heilungsreize verbessern das veränderte Gewebe. Die Narben passen sich daraufhin besser an die umgebende Haut an und erscheinen homogener. Der Kohlendioxidlaser kann mit anderen Verfahren kombiniert werden, um optimale Ergebnisse zu erzielen. Er kann zudem eingesetzt werden, um ein gleichmäßiges Eindringen von Wirkstoffen in die Dermis zu ermöglichen – diese Technik wird als Drug Delivery bezeichnet. Es wurde über den Einsatz von Wirkstoffen wie Kortikoiden zur Reduktion hypertropher Narben und Poly-L-Milchsäure (PLLA) zur Steigerung der Kollagenese bei atrophischen Narben berichtet. Bei postprozeduralen Narben und Brandnarben ist der frühe Einsatz des CO2-Lasers wichtig, um das Gewebe noch vor der Narbenreifung umzubauen und damit bessere kosmetische Ergebnisse zu erzielen. In diesem Kapitel gehen wir ausführlich auf die verschiedenen Narbenarten, die Besonderheiten des fraktionierten ablativen CO2-Kohlendioxidlasers und die Behandlung verschiedener Narbentypen mit dieser Technologie ein. Zudem erläutern wir die zu beachtenden Vorsichtsmaßnahmen vor dem Eingriff (Vorbehandlung), den Eingriff selbst, die Nachsorge, die häufigsten Nebenwirkungen und den Umgang mit diesen.
Schlüsselwörter CO2-LaserNarbenAblativFraktioniertKohlendioxid
Einleitung
Der Heilungsprozess umfasst die Freisetzung von Entzündungsmediatoren und Zytokinen sowie die Chemotaxis von Zellen, was zur Reepithelialisierung und zur Ablagerung von Kollagen Typ III bzw. Typ I in der Dermis führt. Narben entstehen durch den abnormalen Ersatz von geschädigtem Gewebe nach einem Trauma, verbunden mit einem Ungleichgewicht der Kollagentypen und ihrer Faserdicke in der Dermis sowie einer histologischen Desorganisation. Sie stellen unästhetische Merkmale dar, die das Selbstwertgefühl und die Lebensqualität mindern können. Daher sollte möglichst früh eine wirksame Behandlung begonnen werden, um dem Patienten zufriedenstellende ästhetische Ergebnisse zu bieten. Die Behandlung von Narben ist für Dermatologen seit jeher eine Herausforderung und erfordert in der Regel ein multitherapeutisches Vorgehen mit einer Kombination aus Wirkstoffen und Technologien. Es sind unzählige Behandlungsverfahren beschrieben, darunter ablative und nichtablative Laser, Kortikosteroidinjektionen, intraläsionale Gabe von 5-Fluorouracil oder Bleomycin, Silikonpflaster, Kryotherapie, chemische Peelings, Dermabrasion, Filler, Stanzexzisionen, Stanzhöhungen, Microneedling, Subzision und viele weitere (Ozog et al. 2013; Wolfram et al. 2009; Reish und Eriksson 2008).
In den letzten Jahrzehnten hat die Entwicklung fraktionierter Laser (ablativ oder nichtablativ) die Narbenbehandlung auf eine neue Ebene gehoben: Sie liefert gute Ergebnisse bei minimalinvasiven Eingriffen. Der jüngere Einsatz des fraktionierten ablativen Kohlendioxid-(CO2)-Lasers (AFL) zur Narbenbehandlung liefert bei korrekter Anwendung gute Ergebnisse. Dieser Laser bewirkt die thermische Ablation zahlreicher kleiner Kanäle zwischen ungeschädigter Haut, sogenannter mikrothermaler Zonen (MTZ). Die ausgelösten Heilungsreize führen zur Neokollagenese und zum Umbau des veränderten Gewebes. In behandelten Bereichen wurde die Expression verschiedener zellulärer Marker der dermalen Wundheilung und Neokollagenese nachgewiesen, darunter Kollagen III, Hitzeschockprotein 70, Alpha-Aktin der glatten Muskulatur und proliferierende Zellkernantigene. Dadurch werden Narben flacher und schmaler, und ihre Oberfläche erscheint zunehmend homogener im Vergleich zur umgebenden Haut (Manstein et al. 2004; Laubach et al. 2006; Walgrave et al. 2008; Alexiades-Armenakas et al. 2011; Rkein et al. 2014).
Der CO2-Laser allein ohne Kombination mit anderen Verfahren bewirkt bereits eine sichtbare Verbesserung der Hauttextur, der Form und des Erscheinungsbilds der Narbe sowie ihrer Angleichung an die umgebende Haut. Er wird jedoch auch in Kombination mit der Applikation verschiedener Wirkstoffe eingesetzt: Die erzeugten kleinen Kanäle ermöglichen ein gleichmäßiges Eindringen der Wirkstoffe in die Dermis – diese Technik wird als Drug Delivery bezeichnet. Bei hypertrophen Narben beispielsweise ist der CO2-Laser als Monotherapie keine gute Option. Er wird häufig zur Applikation von Wirkstoffen wie Kortikoiden und Bleomycin eingesetzt, die synergistisch mit dem Laser wirken, um die Hypertrophie zu reduzieren und das Erscheinungsbild der Narbe weiter zu verbessern. Diese Methode erfordert besondere Vorsicht und Fachkenntnis des Behandlers: Der Laser kann bei Personen mit genetischer Veranlagung zur Bildung hypertropher Narben selbst neue Narben verursachen und die Narbenfibroblasten überstimulieren, wodurch sich die Fibrose verschlimmert, die bereits durch die Überreaktion des Körpers auf einen früheren Schädigungsreiz entstanden ist. Bei atrophischen Narben und Aknenarben kann der CO2-Laser zudem in Kombination mit der Applikation von Wirkstoffen wie Poly-L-Milchsäure (PLLA) eingesetzt werden, um die Kollagenese zu steigern und die Vertiefungen des Narbengewebes aufzufüllen (Vrijman et al. 2011; Shamsaldeen et al. 2011; Fife et al. 2009; Avram et al. 2009).
Narben
Narben entstehen durch den abnormalen Ersatz von geschädigtem Gewebe nach jedem Trauma, das bis in die Dermis reicht. Funktional sind sie weniger formbar als normales Gewebe und ihnen fehlen Hautanhangsgebilde wie Haarfollikel, Talg- und Schweißdrüsen. Sie können entweder hypertroph oder atroph sein und entstehen häufig durch Schädigungen wie Verbrennungen, Operationen, Tattoos, Unfälle oder entzündliche Erkrankungen wie Akne. Es gibt zudem eine besondere Form hypertropher Narben, die als Keloid bezeichnet wird. Sie entsteht durch eine stark übersteigerte Entzündungsreaktion des Körpers auf Hautschädigungen und erfordert ein anderes, vorsichtigeres Vorgehen.
Hypertrophe Narben entstehen durch eine unkontrollierte Proliferation von Fibroblasten und extrazellulärer Matrix. Die Ursache für diese abnormale Proliferation ist in erster Linie genetisch, und Menschen afrikanischer Abstammung sind in der Regel anfälliger für diese Veränderung. Hypertrophe Narben erhaben über die umgebende Haut und überschreiten nicht die Grenzen der ursprünglichen Verletzung. Typischerweise treten hypertrophe Narben an Schultern, oberem Rumpf und Ohren auf (Alster und Tanzi 2003; Verhaeghe et al. 2013; Kuo et al. 2004).
Ein Keloid überschreitet per Definition die Grenzen der ursprünglichen Verletzung, hat eine höhere Rückfallrate und stellt Dermatologen vor eine besondere Herausforderung. Neben der optischen Beeinträchtigung ist ein Keloid in der Regel schmerzhaft, derb, von dichter Fibrose geprägt und wenig beweglich. Es bildet sich nicht spontan zurück, und die betroffenen Patienten weisen eine hohe genetische Prädisposition auf (Reiken et al. 1997; Alster und Williams 1995; Sherling et al. 2010).
Atrophische Narben entstehen durch einen unzureichenden Kollagenumbau und eine abnormale Regeneration des Fasergewebes. Sie stellen Vertiefungen auf der Hautoberfläche dar und können durch eine unsachgemäße Wundversorgung entstehen oder ebenfalls durch eine genetische Veranlagung begünstigt werden (Vrijman et al. 2011).
Aknenarben, die durch mittlere bis schwere Akne bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen entstehen, sind ein häufiges und relevantes Beschwerdebild in der dermatologischen Sprechstunde. Ihre Ätiologie steht im Zusammenhang mit einer übersteigerten und lang anhaltenden Entzündungsreaktion, einer unzureichenden Immunantwort des Körpers auf die Gewebeschädigung sowie einer gestörten Heilungsfähigkeit mit geringer Kollagensynthese (Jeremy et al. 2003; Taylor et al. 2011; Fabbrocini et al. 2010; Holland et al. 2004; Sobanko und Alster 2012). Aknenarben werden nach dem Kollagenverlust oder -zuwachs des Gewebes, seiner Dicke, Dehnbarkeit, Tiefe und Architektur klassifiziert.
Atrophische Narben sind die häufigste Form von Aknenarben und entstehen durch die Zerstörung dermaler Strukturen durch tiefe Entzündungsinfiltrate. Sie werden in Eispickel-, Roll- und Boxcar-Narben unterteilt (Abb. 1). Eispickelnarben sind schmale, punktförmige und tiefe Narben, die sich klinisch als zahlreiche kleine Vertiefungen auf der Hautoberfläche zeigen. Sie sind in der Regel weniger als 2 mm breit, reichen vertikal bis in die tiefe Dermis oder das Subkutangewebe und haben eine Kegelform. Rollnarben sind flacher und breiter mit einer Breite von 4–5 mm und abfallenden Rändern. Sie entstehen, wenn sich die Dermis mit dem Subkutangewebe verbindet und eine oberflächliche Wellung bildet. Boxcar-Narben sind rund oder oval, in unterschiedlichen Breiten von flach bis tief ausgebildet und haben einen Durchmesser zwischen 1,5 und 4 mm (Levy und Zeichner 2012; Jacob et al. 2001; Lee et al. 2013).
Fraktionierter CO2-Laser
Grundprinzipien
Der CO2-Laser ist ein fraktionierter ablativer Laser (AFL) mit einer Wellenlänge von 10.600 nm, dessen Zielstruktur Wasser ist. Der AFL erzeugt mikroskopische Säulen aus ablatiertem Gewebe, die von der Epidermis bis in die Dermis reichen (die sogenannten mikrothermalen Zonen, MTZ), und lässt zwischen diesen Säulen gesundes Gewebe intakt. Kollagendegeneration und fokale Epidermisnekrose stimulieren eine schnelle Reepithelialisierung, die durch die umliegenden gesunden Hautzellen gefördert wird. Die AFL-Technologie eröffnete neue Perspektiven für Gesichtsresurfacing-Behandlungen und reduzierte die Nebenwirkungen und Komplikationen des bisher gefürchteten herkömmlichen ablativen Resurfacings, bei dem kein gesundes Hautareal erhalten blieb.
Andere Arten fraktionierter ablativer Laser sind der Er:YAG-Laser (Yttrium-Aluminium-Granat) mit 2.940 nm und der neuere Er:YSG-Laser (Yttrium-Saphir-Granat) mit 2.790 nm. Sie unterscheiden sich lediglich in ihrer Wellenlänge und ihrem Wasserabsorptionskoeffizienten, da die Zielstruktur dieselbe ist: Die abgegebene Energie wird durch das im Gewebe vorhandene Wasser absorbiert (Manstein et al. 2004; Laubach et al. 2006; Walgrave et al. 2008; Alexiades-Armenakas et al. 2011; Alster und Nanni 1998).
Der Er:YAG-Laser hat den höchsten Wasserabsorptionskoeffizienten, da er Zellen sofort verdampft, ohne thermische Schäden zu verursachen. Er absorbiert 12–18 Mal mehr Wasser als der CO2-Laser. Die Pulsdauer des Er:YAG-Lasers ist deutlich kürzer als die des CO2-Lasers, was zu einer geringeren thermischen Diffusion in das umliegende Gewebe führt. Da der Er:YAG-Laser jedoch keine thermischen Schäden verursacht, bewirkt er eine geringere Kollagenkontraktion und eignet sich nicht zur perioperativen Hämostase (Alster und Nanni 1998).
Das CO2-Lasergerät verfügt über ein Handstück, das kleine Punkte auf die Haut projiziert. Je nach verwendetem Modell lassen sich das Schussformat (beispielsweise Dreieck, Quadrat oder Kreis), die Punktdichte und der Durchmesser jedes Punkts anpassen, der zwischen 125 µm und 1,25 mm liegen kann. Er hat den geringsten Wasserabsorptionskoeffizienten, verursacht stärkere kollaterale thermische Schäden und bewirkt eine ausgezeichnete Hämostase, wenn er im herkömmlichen nichtfraktionierten Modus verwendet wird (Rkein et al. 2014).
Grundsätzlich gibt es vier bis fünf Parameter, die am CO2-Laser unter Berücksichtigung der zu behandelnden Hautpartie, der Tiefe, des Durchmessers und des Ablationsgrads angepasst werden:
- Energie: Die Leistungsmenge (in Watt), die in einer bestimmten Zeit (der Pulsdauer des Lasers in Sekunden) an das Gewebe abgegeben wird. Sie ist direkt proportional zur Eindringtiefe und den verursachten thermischen Schäden: Je höher die Energie, desto tiefer dringt der Laser ein und desto stärker schädigt er das umliegende Gewebe.
- Fluenz/Dichte: Die Energiemenge, die an einen bestimmten Bereich abgegeben wird – also die Gesamtgröße der Applikationsfläche oder die “Spotgröße”, die das Laserhandstück erzeugt. Die Energiedichte bzw. Fluenz wird in J/cm2 gemessen. Je höher die Fluenz, desto schneller steigt die Temperatur im Gewebe und desto stärker ist folglich der gewünschte Effekt. Die Behandlungswirkung wird sowohl durch Variation der Ausgangsenergie des Lasers als auch der Pulsdauer im Applikationsbereich erzielt.
- Pulsdauer: Sie wird in Millisekunden (ms) angegeben und ist direkt proportional zu den thermischen Schäden des Gewebes. Je länger der Puls andauert, desto größer ist die Schädigung des Zielgewebes und seiner Umgebung.
- Punktabstand: Er bestimmt das Verhältnis zwischen der Dichte der abgegebenen Energie und der erhaltenen Haut im behandelten Bereich. Er ist umgekehrt proportional zur Dichte: Je geringer der Abstand zwischen den Punkten, desto mehr Energie wird in den Zielbereich abgegeben und desto dichter ist die thermische Ablation. Höhere Dichten bedeuten überlappende Punkte, sodass weniger gesunde Hautoberfläche erhalten bleibt und die postprozedurale Phase unangenehmer wird.
Wirkmechanismus des fraktionierten CO2-Lasers
Hitzeschockproteine (HSP) werden hochreguliert und spielen eine Rolle beim kutanen Umbau nach thermischen Schädigungen. Sie wirken entzündungshemmend und zellschützend. Histologische Studien haben erhöhte Werte von Hitzeschockproteinen wie HSP70 und HSP47 nachgewiesen, die die Kollagenbildung fördern, was zu einer Verdickung der Dermis und einer Verbesserung des Narbenbilds führt (Magnani und Schweiger 2014). HSP70 ist ein Prokollagen-Chaperon und spielt eine entscheidende Rolle bei der Wundheilung, indem es die Neokollagenese und die Expression weiterer Wachstumsfaktoren wie des transformierenden Wachstumsfaktors β (TGF-β) fördert, der für die Heilung essenziell ist. HSP47 spielt ebenfalls eine Schlüsselrolle bei der Förderung der Neokollagenese. Seine Expressionsspitze liegt einen Monat nach der Behandlung, und auch nach 3 und 6 Monaten bleibt er hoch exprimiert. Umbau und neue Kollagenbildung wurden 3 und 6 Monate nach dem Eingriff festgestellt. Die lang anhaltende Expression dieser beiden Hitzeschockproteine bestätigt die Langzeitwirksamkeit des fraktionierten CO2-Laser-Resurfacings (Xu et al. 2011).
Der CO2-Laser steigert zudem die Expression von Gewebs-Kollagenasen wie Matrixmetalloproteinasen (MMP), die am Kollagenabbau beteiligt sind. Da MMPs in normaler Haut nicht exprimiert werden, führt das Gleichgewicht zwischen Kollagenbildung und -abbau zu individuellen Reaktionen bei jedem Patienten (Vrijman et al. 2011).
Wie bereits erwähnt, erzeugt der CO2-Laser kleine Punkte zwischen erhaltener Haut im behandelten Bereich – die MTZ –, wobei die Hornschicht über diesen Kanälen verdampft wird. Jede ablative Zone ist von einem Bereich ungeschädigten Gewebes umgeben. Die in diesen Bereichen erhaltenen, lebensfähigen Keratinozyten wandern zu den MTZ und fördern den Heilungsprozess mit Kollagenbildung und Reepithelialisierung. Unmittelbar nach dem Laserpuls können hypochrome punktförmige Makeln auf der Hautoberfläche sichtbar sein, die der Verdampfung der Hornschicht entsprechen. Diese Makeln entwickeln sich zu einem Erythem, das innerhalb von 3 Tagen nach der Behandlung deutlicher sichtbar wird. Zu diesem Zeitpunkt treten je nach verwendeten Parametern in unterschiedlichem Ausmaß serös-hämorrhagische Sekretion und Schwellungen auf. Blutungen treten zwischen Stratum corneum und Stratum granulosum auf. Man beobachtet eine Regeneration und Desquamation des Epithels unter Erhalt der Basallamina. Zudem verschwindet Elastin in den elastischen Fasern der oberflächlichen Dermis von Narbenbereichen (Magnani und Schweiger 2014).
Der Heilungsprozess endet mit der Bildung kleiner brauner Krusten, die der Extrusion geschädigter Keratinozyten entsprechen. Nekrotische Rückstände werden innerhalb von 1–2 Wochen abgestoßen (bei manchen Patienten kann dies auch länger dauern), sodass die Hautoberfläche bis zur vollständigen Abschuppung gebräunt erscheint (Rkein et al. 2014).
Drei Wochen nach der Behandlung ist eine fast vollständige Regeneration des Epithels zu beobachten. Mikroskopisch ist Elastin in elektronendichten Ablagerungen sichtbar, und elastische Fasern erscheinen fragmentiert und elauninartig, was auf den dermalen Umbau hinweist (Omi et al. 2011). Eine sichtbare Verbesserung der Narben tritt innerhalb von 3 Monaten ein, es wurden aber auch Verbesserungen bis zu 12–18 Monate nach der Behandlung beschrieben, wobei Neokollagenese und dermaler Umbau histologisch nachweisbar sind.
Einsatz des fraktionierten CO2-Lasers zur Behandlung verschiedener Narbenarten
Hypertrophe Narben
Obwohl der CO2-Laser zur Behandlung hypertropher Narben eingesetzt wird, gibt es für den Farbstofflaser (PDL) mit 585 nm nach aktuellen Literaturergebnissen eine höhere Evidenz für seine Wirksamkeit. An der Pathogenese hypertropher Narben und Keloide sind die Überexpression und abnormale Aktivität von TGF-β1 und TGF-β2 beteiligt. Der Wirkmechanismus des PDL ist bisher nicht einheitlich geklärt, aber es wird angenommen, dass er die Expression von TGF-β, die Fibroblastenproliferation und die Ablagerung von Kollagen III in der Narbe reduziert. Zudem wird beschrieben, dass zu den Wirkmechanismen des PDL die selektive Photothermolyse von Blutgefäßen, die Freisetzung von Histamin und Interleukinen durch Mastzellen sowie der Kollagenabbau mit anschließender Wiederherstellung der Dermis gehören (Alster und Nanni 1998; Patel und Clement 2002; Reish und Eriksson 2008; Alster und Zaulyanov 2007).
Die intraläsionale Kortikosteroidinfiltration zur Hemmung der Kollagensynthese unmittelbar nach einer PDL-Sitzung ist aufgrund der Gewebeschwellung technisch einfacher, da das Gewebe dem Eindringen der Nadel in die Narbe weniger Widerstand bietet (Mustoe et al. 2002; Jalali und Bayat 2007; Roques und Téot 2008; Manuskiatti und Fitzpatrick 2002; Gupta und Sharma 2011; Chowdri et al. 1999).
Der fraktionierte CO2-Laser wird häufig eingesetzt, um Dicke, Derbheit und abnormale Textur reiferer Narben durch ablative Zerstörung und Resurfacing zu verbessern (Waibel et al. 2013). Die Behandlung mit dem fraktionierten ablativen CO2-Laser kann 12 Monate nach der Verletzung begonnen werden – oder nach Abschluss der PDL-Behandlung, falls beide Verfahren kombiniert werden. Die Lasersitzungen finden im Abstand von 4–6 Wochen statt, bis kein weiterer Verbesserungseffekt mehr zu beobachten ist. In der Regel wird pro Sitzung nur ein Verfahren angewendet, es können aber auch mehrere Plattformen an unterschiedlichen Stellen in derselben Sitzung eingesetzt werden.
Die durch den CO2-Laser erzeugten mikrothermalen Zonen werden zudem als Kanäle genutzt, um das Eindringen von Triamcinolon (Abb. 2a–c) und anderen topischen Wirkstoffen in die Haut zu verbessern. Diese als Drug Delivery bezeichnete Technik ist weniger schmerzhaft als eine Injektion und ermöglicht eine gleichmäßigere Verteilung des Wirkstoffs in der gesamten Dermis der Narbe, wobei er synergistisch mit dem Laser wirkt. Das Stratum corneum ist normalerweise für Moleküle mit einem Gewicht von mehr als 500 Da undurchlässig. Die durch den Laser erzeugten Kanäle ermöglichen jedoch eine höhere Penetration und Bioverfügbarkeit topischer Wirkstoffe (Goodman 2006).
Vor diesem Hintergrund wird der CO2-Laser in der Regel mit der Drug-Delivery-Technik kombiniert, um bessere Ergebnisse bei der Behandlung von Keloiden und hypertrophen Narben zu erzielen (Abb. 3a, b). Da der Laser selbst bei Personen, die bereits genetisch zur Narbenbildung neigen, eine starke Heilungsreaktion auslösen kann, ist es dringend empfehlenswert, bei den ersten Lasersitzungen langsam zu beginnen: mit niedriger Leistung/Fluenz und kurzen Pulsdauern, um die Narben nicht zu verschlimmern, indem die übersteigerte Entzündungskaskade als Reaktion auf die Heilungsreize weiter angefacht wird.
Atrophische Narben im Allgemeinen und atrophische Aknenarben
Atrophische Narben lassen sich im Vergleich zu nichtablativen fraktionierten Lasern besser mit AFL wie dem CO2-Laser behandeln, da die Energie bis in die tiefe Dermis reicht (1,5–1,6 mm Tiefe) und der Umbau mehrere Monate andauern kann. Der AFL steigert die Expression von Hitzeschockproteinen (HSP), die wiederum die Gewebsreaktion auf thermische Schäden regulieren, indem epidermale Stammzellen aktiviert werden, die die gerade geschädigten Zellen ersetzen. IL-1, TNF-alfa, TGF und MMP signalisieren die Entfernung geschädigter Zellen und die Neokollagenese.
Die Behandlung mit dem CO2-Laser reduziert Breite und Tiefe der Narbe und stimuliert Synthese und Organisation von Kollagenfasern, die atrophische Bereiche auffüllen. Es wird dringend empfohlen, die gesamte Oberfläche der ästhetischen Einheit zu behandeln und nicht nur die betroffenen Stellen oder die Narbe selbst, um eine deutliche Abgrenzung zwischen behandelten und unbehandelten Bereichen zu vermeiden. Als Resurfacing-Verfahren bewirkt der CO2-Laser einen stärkeren Kollagenese-Reiz und ein besseres ästhetisches Ergebnis. Er verbessert die Homogenität der Haut, lässt die atrophischen Bereiche zunehmend flacher erscheinen und gliedert sie wieder in die umgebende normale Haut ein.
Wir dürfen zudem nicht die Möglichkeit des gleichzeitigen Einsatzes kollagenesestimulierender Wirkstoffe vergessen, die die Atrophie über das Drug-Delivery-System umkehren: Das gleichmäßige Eindringen der Wirkstoffe verbessert die Hauttextur und stellt Volumen und Vitalität wieder her. Bei atrophischen Narben wird derzeit Poly-L-Milchsäure (PLLA) als Substanz verwendet, um die Kollagenese über die Drug-Delivery-Technik unmittelbar nach der Lasersitzung zu steigern. Eingebrachtes PLLA induziert eine lokale Entzündungsreaktion mit Aktivierung und Bildung von Kollagen und wirkt somit synergistisch mit dem Laser.
Aknenarben sind überwiegend atrophisch und werden wie bereits erwähnt in verschiedene Typen unterteilt (Eispickel-, Boxcar- und Rollnarben). Die große Mehrheit der betroffenen Patienten weist gleichzeitig mehrere Typen auf. Mit der Resurfacing-Technik verbessert sich das Gesamtbild der behandelten ästhetischen Einheit deutlich, aber in der Regel sind mehrere Lasersitzungen erforderlich, um überzeugende Ergebnisse zu erzielen. Alle Subtypen von Aknenarben erfahren eine deutliche Verbesserung, wobei Boxcar-Narben oft besser ansprechen. Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass vier bis sechs weitere Sitzungen erforderlich sind, um das beste Ergebnis zu erzielen (Fabbrocini et al. 2010; Magnani und Schweiger 2014; Omi et al. 2011) (Abb. 4a, b).
Postoperative/posttraumatische Narben
Ein schnelles und frühes Eingreifen bei diesen Narben ist essenziell, um Dicke und Textur zu verbessern. Depigmentierungen sind die am schwierigsten zu behandelnden Veränderungen. Aufgrund ihrer größeren Tiefe im Vergleich zu Aknenarben liefern postoperative Narben in der Regel schlechtere Ergebnisse. Fibroblasten und Myofibroblasten beginnen in der ersten Woche zu migrieren und bilden nach der zweiten Woche Narbengewebe. Daher sollte die korrekte Behandlung umgehend innerhalb der ersten Woche nach der Operation erfolgen.
Viele Studien verwenden die Vancouver Scar Scale (VSS) zur klinischen Beurteilung der Narbe. Sie umfasst die Pigmentierung (0 = normal, 1 = Hypopigmentierung, 2 = Hyperpigmentierung), die Vaskularität (0 = normal, 1 = rosa, 2 = rosa bis rot, 3 = rot, 4 = rot bis violett, 5 = violett), die Geschmeidigkeit (0 = normal, 1 = geschmeidig, 2 = nachgiebig, 3 = derb, 4 = strangförmig, 5 = Kontraktur) und die Erhabenheit (0 = normal, 1 = <2 mm, 2 = 2–5 mm, 3 = >5 mm) (Chowdri et al. 1999).
Offenbar kann der CO2-Laser zur Behandlung postoperativer und posttraumatischer Narben eingesetzt werden (Abb. 5a, b, 6a, b, 7a, b und 8a, b), er kann aber auch die Bildung einer neuen Narbe fördern. Es wurde über das Auftreten hypertropher Narben als Folge einer Behandlung mit dem CO2-Laser berichtet. Es gibt viele vorgeschlagene Protokolle für die Laserbehandlung, aber die abgegebene Energie und die zu behandelnde Fläche müssen sorgfältig ausgewählt werden. Die empfohlenen Dichten zur Behandlung von Gesichtsnarben liegen zwischen 30 % und 50 %, bei extrafazialen Bereichen zwischen 20 % und 30 %, da die Wahrscheinlichkeit hypertropher Narben in diesen Bereichen höher ist – insbesondere am Hals, wie bereits erwähnt. Zudem liefern niedrigere Energien die besten Ergebnisse und senken das Risiko von Erythemen und dauerhaften Depigmentierungen nach der Laserbehandlung (Roques und Téot 2008; Manuskiatti und Fitzpatrick 2002; Sobanko et al. 2015; Zachariae 1988).
Brandnarben
Brandnarben haben einen komplexen Entstehungsmechanismus, der Reaktionen auf das Trauma umfasst, und ihre Behandlung muss auf ästhetische und funktionelle Verbesserungen abzielen. Neben allen angemessenen chirurgischen und kurativen Maßnahmen klagen Patienten häufig über lokale Schmerzen, Brennen oder Juckreiz. Bei der Behandlung von Brandnarben sollten wir uns auf die Korrektur der abnormen Kollagenablagerung konzentrieren, die typisch für reife Narben ist. Bei reifen Narben wie auch bei der Haut Erwachsener überwiegt Kollagen Typ I gegenüber Typ III, während dieses Verhältnis bei fötaler Haut umgekehrt ist.
Der Einsatz des fraktionierten CO2-Lasers bei Brandnarben senkt nachweislich den Anteil an Kollagen I und erhöht den Anteil an Kollagen III im behandelten Gewebe. Das Narbengewebe wird neu angeordnet, sodass die normale Kollagenablagerung wiederhergestellt wird, wie sie bei junger und ungeschädigter Haut zu finden ist. Dieser Befund könnte für die damit verbundene verbesserte Beweglichkeit des Narbenbereichs nach der Behandlung verantwortlich sein.
Trotz der Verbesserung der Hautarchitektur können verlorene Hautanhangsgebilde wie Haarfollikel, Talg- und Schweißdrüsen nicht wiederhergestellt werden. Daher kann die ästhetische Verbesserung bei ausgedehnten betroffenen Hautbereichen begrenzt sein (Ozog et al. 2013).
Vor dem Eingriff
Der Ablauf des Eingriffs selbst hängt von den Protokollen des jeweiligen Herstellers ab. Es gibt jedoch einige allgemeine Vorsichtsmaßnahmen und Hinweise, die insbesondere vor und nach dem Eingriff zu beachten sind. Ausgehend von einer sorgfältigen Anamnese und einer gezielten körperlichen Untersuchung müssen Dermatologen besonders auf die unten genannten Bedingungen achten:
- Aktive Infektionen: Infektionen jeglicher Art (Pilz-, Bakterien- oder Virusinfektionen) sind relative Kontraindikationen für den Laser und sollten vor der Lasersitzung angemessen behandelt werden.
- Entzündliche Hauterkrankungen: Erkrankungen im zu behandelnden Bereich wie Ekzeme oder Psoriasis dürfen erst nach vollständiger Abheilung mit dem Verfahren behandelt werden. Patienten mit entzündlichen Hauterkrankungen, die das Köbner-Phänomen aufweisen (Lichen planus, Psoriasis, perforierende Dermatosen, Vitiligo etc.), auch außerhalb des zu behandelnden Bereichs, müssen umfassend über diese Möglichkeit aufgeklärt werden.
- Aktive Akne: Patienten mit Aknenarben und aktiver Erkrankung sollten zunächst mit topischen oder oralen Wirkstoffen behandelt werden, bevor die Narbenbehandlung beginnt, um die entzündlichen Läsionen vor den Lasersitzungen zu kontrollieren. Es ist sinnlos, Aknenarben zu behandeln, solange noch neue entstehen, da dies die Behandlung verlängert und ineffizient macht.
- Kürzliche Einnahme von oralem Isotretinoin: Angesichts der möglichen Wundheilungsstörung bei Patienten, die Isotretinoin einnehmen, sowie des erhöhten Risikos der Keloidbildung wird empfohlen, nach Behandlungsende mindestens 6 Monate mit den Lasersitzungen zu warten. Es gibt nach wie vor zu wenige Studien zur Bewertung dieser Wundheilungsstörung, aber ein einvernehmlich festgelegter Abstand von 6 Monaten hat sich etabliert (Zachary und Rofagha 2012).
- Persönliche Vorgeschichte von Herpes simplex: Patienten mit einer früheren Herpes-simplex-Infektion müssen eine Prophylaxe mit antiviralen Wirkstoffen erhalten. Die Dauer ist bisher nicht einheitlich festgelegt, aber oral verabreichtes Aciclovir (400 mg alle 8 Stunden), Valaciclovir (1 g einmal täglich) oder Famciclovir (250 mg alle 12 Stunden) sollten mindestens 48 Stunden vor dem Eingriff begonnen und bis zur Reepithelialisierung beibehalten werden, in der Regel 5 Tage nach der Lasersitzung (Zachary und Rofagha 2012).
- Höhere Hautphototypen (Fitzpatrick IV bis VI): Dunklere Hauttöne haben ein höheres Risiko für postinflammatorische Hyperpigmentierung im Zusammenhang mit dem Eingriff. Daher sollte von dem Verfahren abgeraten werden, da die Risiken den Nutzen übersteigen. Wenn es unbedingt erforderlich ist, können niedrige Fluenz- und Dichtewerte mit Vorsicht angewendet werden.
Durchführung des Eingriffs
Vor der Lasersitzung wird ein topisches Anästhetikum aufgetragen, das den zu behandelnden Bereich gleichmäßig bedeckt. Nach Einwirkzeit muss die Haut gründlich gereinigt werden, und an einer kleinen Stelle kann der erste Laserschuss erfolgen, um die Hautablation und die Verträglichkeit des Eingriffs durch den Patienten zu testen.
Die Lasersitzung richtet sich nach den Herstellerangaben für das jeweilige Lasergerät und den individuellen Parametern passend zur Situation des Patienten. Sowohl der Patient als auch der Behandler müssen eine Schutzbrille tragen. Anschließend werden die Laserschüsse auf die Haut abgegeben, wobei der Behandler Überlappungen vermeiden muss, da dies die Laserleistung erhöhen und die Haut schädigen kann. Wenn ein bestimmter Bereich mehrfach überlappend behandelt wird, entsteht ein höherer thermischer Schaden und es bleibt weniger gesunde Haut erhalten, was das Risiko der Narbenbildung erhöht.
Unmittelbar nach der Laserapplikation kann der Arzt das Drug Delivery durchführen und je nach Indikation des Patienten Wirkstoffe auf dem ablatierten Bereich verteilen – beispielsweise Triamcinolon oder Bleomycin bei hypertrophen Narben und PLLA bei atrophischen Narben.
Nach dem Eingriff
Unmittelbar nach der Lasersitzung weist die Haut aufgrund der Gewebsverdampfung und einer starken serösen Sekretion Erytheme und Schwellungen auf. Eine kühlende und beruhigende Maske kann auf das Gesicht des Patienten aufgetragen werden, da dieser ein Brennen verspüren kann. Gleichzeitig erhält der Patient Hinweise für die Zeit nach dem Eingriff, beispielsweise zur Hygiene und zur zweimal täglichen Applikation von topischen Wundheilungscremen auf den behandelten Bereich bis zur vollständigen Reepithelialisierung. Der Arzt muss sicherstellen, dass die Patienten über die Ausfallzeit, die Erholung, die zu Hause zu beachtenden Vorsichtsmaßnahmen und den realistischen Erwartungshorizont informiert sind. Es ist sehr wichtig, den Patienten mitzuteilen, dass die Haut in den ersten Tagen schlechter aussieht als vor der Behandlung. Anschließend bilden sich Krusten, die innerhalb von 7–10 Tagen abheilen, wenn der Heilungs- und Reepithelialisierungsprozess abgeschlossen ist.
Die Ergebnisse sind sehr vielversprechend und verbessern sich nach weiteren Sitzungen im Abstand von 2–6 Wochen zunehmend. Höhere Leistungsstufen können je nach Verträglichkeit und Ansprechen des Patienten auf die Behandlung schrittweise eingesetzt werden.
Nebenwirkungen
Auch wenn der fraktionierte CO2-Laser deutlich weniger Nebenwirkungen hat als der herkömmliche ablative CO2-Laser, können Nebenwirkungen nach wie vor auftreten. Zur Vermeidung sollten einige Vorsichtsmaßnahmen beachtet werden, beispielsweise die Verwendung niedriger Energien und maximal zwei Überlappungen an derselben Stelle. Nebenwirkungen treten häufiger bei Patienten auf, die mit höheren Energien oder Dichten behandelt werden (Vrijman et al. 2011; Shamsaldeen et al. 2011; Fife et al. 2009; Avram et al. 2009; Alster und Tanzi 2003).
Sekundärinfektionen sind die am häufigsten berichteten Nebenwirkungen, und zu ihrer Vermeidung ist in der Regel eine Herpes-simplex-Prophylaxe erforderlich. Erytheme, Schwellungen und Schmerzen können Anzeichen einer Infektion sein, und Patienten müssen gut darüber aufgeklärt werden, umgehend ihren Arzt zu kontaktieren, falls eine dieser Veränderungen auftritt.
Akneiforme Eruptionen können entweder eine Reaktion auf die thermische Schädigung oder eine Reaktion auf die fettigen Wundheilungscremen sein, die nach dem Eingriff verschrieben werden. Letztere müssen in diesem Fall durch flüssigere Präparate ersetzt werden. Die Gabe milder topischer Wirkstoffe gegen Akne beschleunigt zudem das Abheilen akneiformer Eruptionen.
Okklusivverbände und Antibiotika können eine Kontaktdermatitis verursachen, die am besten mit topischen Kortikosteroiden behandelt wird. Spätkomplikationen treten Wochen nach dem Eingriff auf und umfassen Hyperpigmentierung, persistierende Erytheme, ein punktförmiges Hautbild, Ektropium, hypertrophe Narben und Hypopigmentierung.
Hyperpigmentierung und hypertrophe Narben sind selten, treten aber häufiger in extrafazialen Bereichen (insbesondere am Hals) sowie bei mehrfachen Überlappungen oder übermäßig aggressiven Parametern auf.
Hypopigmentierung ist noch seltener. Bei Dyschromien können topische Wirkstoffe wie Hydrochinon, Retinsäure, Thioglykolsäure und weitere eingesetzt werden. Laser und Lichtgeräte können zudem eine wichtige Rolle bei persistierenden Erythemen (Intensed Pulsed Light, Rubinlaser, Alexandritlaser) und Hyperchromien (Intensed Pulsed Light, gütegeschalteter Nd:YAG-Laser) spielen.
Schlussfolgerungen
Der CO2-Laser bietet ein neues und sicheres Behandlungsverfahren für unästhetische Narben mit geringer Nebenwirkungsrate, guter Verträglichkeit und hoher Wirksamkeit. Damit ist er eine vielversprechende Technik für dieses häufige Beschwerdebild in dermatologischen Praxen. Bei korrekter Indikation sind die Ergebnisse wirklich zufriedenstellend. Dennoch müssen vor der Laseranwendung einige Vorsichtsmaßnahmen beachtet werden: die Beurteilung des Hauttyps und der Erwartungen des Patienten, eine antivirale Prophylaxe bei Bedarf sowie eine umfassende Aufklärung der Patienten. Sie müssen über die Ausfallzeit dieses ablativen Lasers, die möglichen Nebenwirkungen und den Umgang mit der Erholung informiert sein, um diese einfacher und schneller zu gestalten und die guten Ergebnisse zu erhalten.
Bezüglich des Lasergeräts liegt jedem Gerät das Handbuch des Herstellers bei, zudem sind die korrekten Parameter unter Berücksichtigung der Indikation und der Hautmerkmale des Patienten individuell anzupassen. Dennoch ermöglichen die Konzepte von Fluenz, Leistung, Energie, Spotgröße und Pulsdauer ein grundlegendes Verständnis: Je höher die Parameter eingestellt werden, desto stärker und tiefer wirkt der Laser in der Haut.
Kernaussagen
- Narben entstehen durch den abnormalen Ersatz von geschädigtem Gewebe nach einem Trauma.
- Der jüngere Einsatz des fraktionierten ablativen Kohlendioxid-(CO2)-Lasers (AFXL) liefert bei korrekter Anwendung gute Ergebnisse.
- Die Narbenbehandlung ist für Dermatologen eine Herausforderung und erfordert ein multitherapeutisches Vorgehen mit einer Kombination aus Wirkstoffen und Technologien.
- Der CO2-Laser erzeugt mikrothermale Zonen (MTZ), die einen Heilungsprozess unter Beteiligung von Hitzeschockproteinen, Metalloproteinasen, Zytokinen und Chemotaxis anregen. Dies führt zur Neokollagenese und Neuorganisation des Narbengewebes und seiner Umgebung.
- Der CO2-Laser kann zur Narbenbehandlung als Monotherapie oder in Kombination mit anderen Verfahren eingesetzt werden, beispielsweise mit Farbstofflasern, Kortikosteroid-/Bleomycininjektionen oder topischen Wirkstoffen, um bessere Ergebnisse zu erzielen – insbesondere bei hypertrophen Narben.
- Der CO2-Laser kann zudem mit gleichzeitiger Applikation topischer Wirkstoffe kombiniert werden, die in die MTZ eindringen und bis in die Dermis gelangen. Sie wirken synergistisch in einem Verfahren, das als Drug Delivery bezeichnet wird.
- Bei hypertrophen Narben und Keloiden muss der Einsatz des CO2-Lasers besonders vorsichtig erfolgen, da er die übersteigerte entzündliche Heilungsreaktion bei genetisch prädisponierten Personen weiter anregen kann.
- Bei Aknenarben liegen in der Regel mehrere Arten atrophischer Narben gleichzeitig vor, die sich nach einer CO2-Lasersitzung allgemein verbessern. Patienten benötigen oft mehr als eine Sitzung, üblicherweise drei bis sechs im Abstand von 1–3 Monaten. Eispickelnarben sprechen am schlechtesten an.
- Bei postoperativen Narben und Brandnarben ist der frühe Einsatz des Lasers der Schlüssel zum Erfolg.
- Patienten müssen umfassend über den Eingriff, seine Ausfallzeit, die Vorsichtsmaßnahmen vor und nach dem Eingriff sowie mögliche Nebenwirkungen und Anzeichen von Infektionen oder Komplikationen aufgeklärt werden.
- Wenn ein Patient eine persönliche Vorgeschichte von Herpes-simplex-Infektionen aufweist, muss er vor der Laseranwendung ein Prophylaxeschema erhalten.
- Infektionen oder aktive entzündliche Erkrankungen im zu behandelnden Hautbereich müssen vor der Lasersitzung vollständig abgeheilt sein. Bei entzündlichen Hauterkrankungen mit Köbner-Phänomen sollte von dem Verfahren abgeraten werden.
- Vor der Laseranwendung wird eine topische Anästhesie mit Lidocain, Tetracain oder anderen Wirkstoffen auf den zu behandelnden Hautbereich aufgetragen und anschließend unter Einhaltung korrekter Hautasepsis wieder entfernt.
- Die Lasersitzung sollte auf dem Herstellerprotokoll basieren und den Fitzpatrick-Hauttyp des Patienten, die Indikation sowie die dazu passenden Parameter berücksichtigen.
- Die Zeit nach dem Eingriff umfasst die Verwendung von regenerierenden Cremes und allgemeine Vorsichtsmaßnahmen wie Sonnenschutz. Wenn der Patient derzeit eine Herpes-simplex-Prophylaxe erhält, muss diese bis zur vollständigen Reepithelialisierung der Haut fortgesetzt werden, also etwa 5–10 Tage nach der Lasersitzung.
- Die häufigsten Nebenwirkungen sind Infektionen, Dyschromien, persistierende Erytheme, hypertrophe Narbenbildung und Hypopigmentierung, wobei letztere selten ist. Der Arzt muss in der Lage sein, diese Zwischenfälle umgehend zu behandeln.
Querverweise
- CO2-Laser zur Photorejuvenation
- Erbiumlaser zur Behandlung von Narben und Striae distensae
- Leuchtdioden zur Behandlung von Akne, Narben und lichtgeschädigter Haut
- Nichtablative fraktionierte Laser zur Narbenbehandlung
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