CO₂-Laser für weitere Indikationen
Emmanuel Rodrigues de França, Alzinira S. Herênio Neta and Gustavo S. M. de Carvalho Klinik für Dermatologie, Universität Pernambuco – UPE, Recife, PE, Brasilien Klinik für Dermatologie, Universität São Paulo, São Paulo, SP, Brasilien
Zusammenfassung
Der CO2-Laser ist ein ablativer Laser mit einer hohen Affinität zu Wasser. Er wird häufig eingesetzt, um eine Hautverjüngung zu fördern oder das Erscheinungsbild von Narben durch die Stimulation neuen Kollagens zu verbessern. Darüber hinaus ermöglicht sein zunehmend verbreiteter Einsatz die sichere und wirksame Behandlung verschiedener Dermatosen – von gutartigen epithelialen Tumoren über melanozytäre Läsionen bis hin zu prämalignen Läsionen (aktinische Cheilitis). Die Aufklärung der Patienten über die Pflege vor und nach der Laserbehandlung ist für ein gutes Ergebnis wesentlich. Im Folgenden erörtern wir einige Indikationen für den CO2-Laser in der dermatologischen Routine.
Stichwörter CO2-LaserLasertherapieLaserGasAblativer Laser
Einleitung
Dermatologen und plastische Chirurgen werden in ihrer klinischen Praxis häufig mit ursprünglich als klein geltenden Verletzungen konfrontiert, die oft schwer abheilend sind. Erkrankungen wie Syringom, Talgdrüsenhyperplasie, verruköser epidermaler Nävus, Acrochordon und virale Warzen können durch verschiedene Verfahren behandelt werden, aber der Laser, insbesondere der CO2-Laser, kann mit überraschenden Ergebnissen sehr hilfreich sein. Wir behandeln die häufigsten dermatologischen Erkrankungen, die von dieser Methode profitieren können.
Dermatosis Papulosa Nigra
Die Dermatosis papulosa nigra (DPN) ist eine häufige Erkrankung in der schwarzen Bevölkerung, insbesondere bei Frauen, mit einer Prävalenz von 35 % in der afroamerikanischen Bevölkerung (Kundu und Patterson 2013). Sie beginnt in der Adoleszenz, wobei Frauen am stärksten betroffen sind. Anzahl und Größe der Läsionen nehmen mit dem Alter zu. Klinisch ist sie durch multiple hyperchrome, asymptomatische Papeln gekennzeichnet, die typischerweise Kopf und Hals betreffen. Histologisch ähnelt sie der seborrhoischen Keratose und zeigt Hyperkeratose, unregelmäßige Akanthose, Hornzysten und eine ausgeprägte Hyperpigmentierung der Basalzellschicht. Es handelt sich um eine gutartige, genetisch bedingte Läsion – eine positive Familienanamnese besteht in etwa 40–54 % der Fälle (Hairston et al. 1964).
Bei DPN ist in der Regel keine Behandlung erforderlich. Die Erkrankung kann, obwohl sie beschwerdefrei ist, manchmal symptomatisch oder ästhetisch unerwünscht sein. In solchen Fällen umfassen die Behandlungsoptionen Shaving, Kürettage, Kryotherapie, Elektrodesikkation, Mikrodermabrasion und Laser. Aggressivere Verfahren können durch postoperative Hyperpigmentierung, Hypopigmentierung oder Narben kompliziert werden. Eine Keloidentwicklung ist eine mögliche Komplikation (Abb. 1).
Laser werden in der Literatur als nützliche Therapieverfahren für die DPN genannt, einschließlich CO2 (Bruscino et al. 2014), Nd:YAG-, Dioden-, Farbstoff- und Erbiumlasern. Unter ihnen hat sich der CO2-Laser als sicher erwiesen, mit niedrigen Rezidiv- oder Komplikationsraten (Narbenbildung, Hypo-/Hyperpigmentierung) sowie einer hohen Patientenzufriedenheit, selbst bei den höchsten Phototypen (Ali et al. 2016). Eine topische Betäubung reicht in den meisten Fällen aus, und eine Salbe aus weißer Vaseline wird einmal täglich bis zur Reepithelialisierung der Läsionen angewendet. Zwischen den Sitzungen muss ein Abstand von 3–4 Monaten liegen.
Xanthelasma
Dies ist eine gutartige Erkrankung, die durch gelbliche Plaques gekennzeichnet ist, welche typischerweise in der periorbitalen Region lokalisiert sind, insbesondere am inneren Augenwinkel und an den Oberlidern; sie ist zudem die häufigste Form eines Hautxanthoms. Die Läsionen neigen dazu, fortzuschreiten und zu konfluieren, und sind dauerhaft.
Sie entstehen durch eine Fettansammlung in Histiozyten, sogenannten schaumigen Histiozyten, die hauptsächlich in der oberen retikulären Dermis lokalisiert sind. Der Hauptbestandteil ist angesammeltes Cholesterin, das überwiegend verestert ist. Bei 50 % der Patienten werden normale Serumcholesterinwerte gefunden. Die wichtigste Assoziation besteht mit einer Hypertriglyzeridämie, die in 50 % der Fälle vorliegt. Bei einigen Patienten kann ein erniedrigter HDL-Spiegel festgestellt werden. In solchen Fällen kann er als Prädiktor für kardiovaskuläres Risiko, schwere ischämische Herzkrankheit und Atherosklerose gelten, insbesondere in Kombination mit Hypertonie, Diabetes, Adipositas und Rauchen. Es ist eine seltene Erkrankung in der Allgemeinbevölkerung und zeigt ein leichtes Überwiegen bei Frauen. Der Inzidenzgipfel liegt im 4. und 5. Lebensjahrzehnt.
Die Diagnose wird klinisch gestellt, jedoch ist zu bedenken, dass etwa die Hälfte der Patienten auffällige Lipidwerte hat; daher sollten ihre Werte regelmäßig kontrolliert werden. Einige Medikamente wie Nilotinib, das zur Behandlung der chronischen myeloischen Leukämie eingesetzt wird, können zur Entstehung eines Xanthelasmas führen (Sayin et al. 2016).
Die Behandlung basiert primär auf diätetischen Einschränkungen und erforderlichenfalls lipidsenkenden Medikamenten. Die Ästhetik des Xanthelasmas wird durch eine isolierte Behandlung der Dyslipidämie nicht verbessert. Zahlreiche therapeutische Optionen für die ästhetische Behandlung des Xanthelasmas stehen zur Verfügung, wie chirurgische Entfernung, Elektrochirurgie, chemische Kauterisation mit Trichloressigsäure und Kryochirurgie. Pingyangmycin aus der Familie der Bleomycin-Antibiotika kann mit guten Ergebnissen in die Läsionen injiziert werden (Wang et al. 2016). Elektrokauterisation und Kryochirurgie können oberflächliche Läsionen zerstören, erfordern jedoch wiederholte Behandlungen. Kryochirurgie kann Narben und Hypopigmentierung verursachen und sollte nicht eingesetzt werden. Der Einsatz ablativer Laser wie ultrapulsiertem CO2, Erbium:YAG (Güngör et al. 2014), q-switchiertem Nd:YAG, Dioden-, Farbstoff- und KTP-Laser ist bei der Behandlung dieser Läsionen populär geworden. Ablative CO2-Laser sind ausgezeichnete Optionen für lokalisierte Xanthelasmen ohne Muskelbeteiligung (Mourad et al. 2015; Pathania et al. 2015) (Abb. 2).
Die chirurgische Entfernung ist am besten für Fälle mit diffusem Xanthelasma und tiefer Beteiligung der Dermis und/oder Muskulatur indiziert. Rezidive sind häufig, mit einer Rate von etwa 40 %.
Talgdrüsenhyperplasie
Sie ist eine häufige gutartige Erkrankung der Talgdrüsen bei Erwachsenen mittleren oder höheren Alters. Die Läsionen können einzeln oder multipel auftreten und zeigen sich als kleine gelbliche oder hautfarbene Papeln von 2–9 mm, normalerweise mit einer zentralen Umbilikation, lokalisiert im Gesicht (insbesondere Nase, Wange und Stirn). Gelegentlich sind sie an Brust, Brustwarzenhof, Mund, Skrotum, Präputium und Vulva zu sehen. Selten beschriebene Varianten umfassen eine riesige Form, eine lineare oder zosteriforme Anordnung, eine diffuse Form und eine familiäre Form. Einige betrachten das Rhinophym als eine Sonderform der Talgdrüsenhyperplasie. Ihre Häufigkeit beträgt etwa 1 % bei gesunden älteren Erwachsenen, kann aber bis zu 10–16 % bei Patienten unter langfristiger Immunsuppression mit Cyclosporin A betragen. Bei etwa 43,7 % der Neugeborenen kann eine Talgdrüsenhyperplasie auftreten. Es wurde über eine Assoziation mit internen Malignomen im Muir-Torre-Syndrom berichtet. Sie muss vom Basalzellkarzinom (BCC) – einige Papeln weisen Teleangiektasien auf – und vom Molluscum contagiosum abgegrenzt werden.
Die Histopathologie zeigt eine multilobulierte, vergrößerte Talgdrüse. Die Läppchen weisen peripher eine oder mehrere Schichten von Basalzellen auf, mit undifferenzierten Sebozyten, die große Kerne und wenig zytoplasmatisches Lipid enthalten, im Gegensatz zu normalen Sebozyten, die mit Lipiden gefüllt sind. Der mit dem Altern verbundene Rückgang der zirkulierenden Androgene scheint die Ursache der Talgdrüsenhyperplasie zu sein. Ultraviolettstrahlung und Immunsuppression wurden als Kofaktoren postuliert (Abb. 3).
Behandlung
Die therapeutischen Optionen umfassen photodynamische Therapie, Kryotherapie, Kauterisation oder Elektrokoagulation, topische chemische Behandlung mit Trichloressigsäure (TCA) sowie die Behandlung mit Argonlaser, Kohlendioxidlaser und 1.450-nm- und 1.720-nm-Diodenlasern (No et al. 2004; Aghassi et al. 2000; Winstanley et al. 2012; Simmons et al. 2015a). Zu den Komplikationen dieser destruktiven, unspezifischen Therapien gehören Depigmentierung und atrophe Narbenbildung. Orales Isotretinoin hat sich nach 2–6-wöchiger Behandlung bei der Entfernung einiger Läsionen als wirksam erwiesen, doch Rezidive sind nach Absetzen der Therapie häufig.
Virale Warze
Sie ist eine häufige Virusinfektion der Haut mit begrenztem Verlauf, verursacht durch das humane Papillomvirus (HPV), die eine epidermale Proliferation hervorrufen kann, die durch Akanthose mit Papillomatose gekennzeichnet ist, und sie ist bei bis zu 10 % der jungen Erwachsenen und Kinder zu finden. Sie wird durch Papillomviren der Papovavirus-Gruppe verursacht, doppelsträngige DNA-Viren, die eine zytolytische Wirkung auf die infizierten Zellen ausüben und deren Tod verursachen können.
Klinisch ist sie durch exophytische Papeln oder Knoten mit aufgerauhter Oberfläche gekennzeichnet, manchmal mit kleinen dunklen Flecken, die thrombosierte Kapillaren darstellen. Sie sind häufig auf dem Handrücken und den Fingern, im Nagelbett oder in der periungualen Region sowie an den Kniebeugen lokalisiert. Etwa 65 % der gewöhnlichen Warzen verschwinden innerhalb von 2 Jahren spontan. Neue Warzen können an Traumastellen entstehen und stellen das isomorphe Koebner-Phänomen dar, das üblicherweise weniger ausgeprägt ist als bei flachen Warzen.
Die Infektion wird durch direkten Kontakt mit Patienten mit klinischen und subklinischen Läsionen oder über Gegenstände oder kontaminierte Oberflächen (Schwimmbäder, Fitnessstudios) erworben. Es wird angenommen, dass jede neue Läsion durch Autoinokulation entsteht. Geringfügige Traumata prädisponieren für eine Infektion. Nägelkauen ist mit periungualen Warzen assoziiert. Verletzungen beim Rasieren können die filiformen Warzen der Bartregion ausbreiten. Hyperhidrose und Plattfuß prädisponieren für Plantarwarzen. Die durchschnittliche Inkubationszeit beträgt 3 Monate, kann aber zwischen 1 und 20 Monaten liegen. Die durch HPV verursachten Papillome sind anfänglich gutartig.
Die Inzidenz der Warzen, ihr malignes Potenzial und ihre Regression scheinen in unmittelbarem Zusammenhang mit durch Wirtszellen vermittelten Immundefekten zu stehen. Warzen treten bei Patienten mit AIDS und Lymphomen sowie bei Patienten, die Immunsuppressiva einnehmen, häufiger auf, bestehen länger und erscheinen in großer Zahl.
Behandlung
Läsionen bei Patienten mit einem Defekt der zellvermittelten Immunität sind in der Regel therapieresistent. Darüber hinaus kann die Behandlung einer Läsion bei immunkompetenten Personen zur Regression vieler oder aller Warzen führen (Abb. 4).
Ziel ist es, die infizierten Zellen mit Substanzen wie rauchender Salpetersäure, Salicylsäure, Milchsäure, TCA, Cantharidin, Podophyllin, 5-Fluorouracil oder intraläsionalem Bleomycin zu zerstören. Kryochirurgie, photodynamische Therapie und sogar chirurgische Verfahren wie Kürettage und Elektrodesikkation können eingesetzt werden. Eine Operation mit Naht und eine Strahlentherapie sind kontraindiziert. Unter den Lasern wurden der CO2-Laser sowie die Hyperthermie durch den Nd:YAG-Laser beschrieben (Oni und Mahaffey 2011). HPV ist gegenüber Hyperthermie empfindlicher als gegenüber Kryotherapie. Bei resistenten Warzen wurde der blitzlampengepumpte Farbstofflaser (585 nm) mit einer Wirksamkeit von 80 % eingesetzt.
Rezidive viraler Läsionen (Kondylome und Warzen) nach Behandlung mit dem CO2-Laser waren nicht häufiger als bei alleinigen Techniken. Eine Studie zeigte keine Rezidive der Läsionen während einer 12-monatigen Nachbeobachtung nach Entfernung der Warzen mit dem CO2-Laser und 5%iger Imiquimod-Creme nach der Epithelialisierung, angewendet einmal täglich, fünfmal pro Woche über 2 Wochen (Zeng et al. 2014).
Plantarwarze
Plantarwarzen sind bekanntermaßen schwieriger zu behandeln und zu eradieren. Die Verwendung künstlicher Dermis (als Verband) nach der CO2-Laserablation sowie die Anwendung von Salicylsäure auf verbliebenen Läsionen scheinen in diesen Situationen wirksam zu sein. Mitsuishi konnte das Fehlen von HPV-DNA in der oberen Epidermis der behandelten Stellen nach dieser Technik sowie das Ausbleiben signifikanter Narben oder starker Schmerzen nachweisen (Mitsuishi et al. 2010) (Abb. 5).
Genitalwarzen
Der Einsatz des CO2-Lasers bei Genitalwarzen ist sicher und wirksam (Padilla-Ailhaud 2006). Die Heilungsrate in einer einzigen Sitzung erreicht 70 %. Rezidive sind mit mehreren Partnern und einer Beteiligung der Zervix bei Frauen assoziiert. Eine Kombinationstherapie aus CO2-Laser und photodynamischer Therapie mit ALA (5-Aminolävulinsäure) zeigt bei refraktären Läsionen eine niedrigere Rezidivrate als eine isolierte CO2-Lasertherapie (Huang et al. 2014). Die Behandlung kann während der Schwangerschaft durchgeführt werden (Savoca et al. 2001). In einer Studie mit 18 schwangeren Frauen, die zwischen der 15. und 38. Schwangerschaftswoche behandelt wurden, gab es keine Fehlgeburten, Frühgeburten oder Komplikationen (Infektion, Blutung) durch den Eingriff (Gay et al. 2003). Die bowenoide Papulose entspricht einer intraepithelialen Neoplasie Grad III des Penis oder der Vulva und ist stark mit HPV 16 assoziiert (Abb. 6).
Überlegungen
Während der Anwendung des CO2-Lasers besteht der emittierte Rauch aus Gasen und/oder toxischen Dämpfen wie Benzol, Formaldehyd und Cyanwasserstoff, Bioaerosolen, Wasserdampf sowie lebenden oder toten Zellresten (einschließlich Blutresten und Viren). Die Verwendung rauchfilternder Absaugeinheiten, die Ableitung des Rauchs ins Freie sowie Handschuhe und Laserschutzmasken ist ratsam. Der Schlauch kann von einem Helfer 2 cm vom Operationsfeld entfernt gehalten oder an das Handstück gekoppelt werden. Mehrere Studien haben gezeigt, dass der Rauch, der bei der Vaporisation viraler Läsionen durch den CO2-Laser entsteht, ein Aerosol mit Viruspartikeln ist, die sich auch unter Absaugung über einen Durchmesser von mehr als 2 m verteilen und während des Eingriffs die Geräte und beteiligten Personen kontaminieren (Haut- sowie Nasen-/Brustbereich). Aus diesem Grund ist der CO2-Laser keine Erstlinientherapie für virale Läsionen wie gewöhnliche Warzen und Genitalwarzen.
Studien, die den Rauch nach der Vaporisation menschlicher viraler Warzen mit dem Er:YAG-Laser analysierten, konnten keine Virus-DNA nachweisen; dieser Laser ist offenbar sicherer als der CO2-Laser. Allerdings wurde der Fall eines Arztes beschrieben, der mit dem Nd:YAG-Laser perianale Warzen behandelte und eine Larynxpapillomatose entwickelte. Neben HPV wurden auch Viruspartikel von HIV und Hepatitis-C-Virus im Rauch der CO2-Laser-Vaporisation gefunden; daher wird die Behandlung von Patienten mit diesen Infektionen mit dieser Methode nicht empfohlen (Hallmo und Naess 1991).
Melanozytärer Nävus
Der melanozytäre Nävus (MN) ist eine gutartige Läsion aus Nävuszellen, die infolge einer Proliferation von Melanozyten entsteht. Es gibt zwei grundlegende Typen: angeborene melanozytäre Nävi und erworbene melanozytäre Nävi.
Angeborene melanozytäre Nävi sind von Geburt an vorhanden. Sie stellen sich üblicherweise als kleine Hautmale oder braune Papeln dar, glatt oder warzig und manchmal behaart; selbst größere Läsionen können ganze Gliedmaßen bedecken. Wenn sie größer als 20 cm sind, werden sie als riesige melanozytäre Nävi bezeichnet (0,002 % der Neugeborenen). Gewöhnliche und riesige MN weisen häufig eine behaarte Oberfläche (95 %) und eine aufgerauhte Oberfläche mit Farben von braun bis schwarz auf. Neurologische Störungen können je nach am stärksten betroffener Region mit riesigen MN assoziiert sein, wie Spina bifida und Meningozele aufgrund einer Infiltration von Melanozyten in die Nervenstrukturen, was eine neurokutane Melanose darstellt. Eine chirurgische Exzision wird wegen des hohen Risikos einer malignen Transformation empfohlen, ist aber aufgrund der Ausdehnung der Läsion oft schwer durchzuführen, sodass Expander, Patchwork-Rotationen und Transplantate erforderlich werden. Weitere derzeit verfügbare Therapieoptionen für angeborene MN sind Dermabrasion, chemische Peelings und Laserablation. Diese Methoden verbessern das ästhetische Erscheinungsbild, sind aber nicht wirksam bei der vollständigen Entfernung der tiefen Nävuszellen, da es sich um oberflächliche Behandlungen handelt. Nur eine vollständige Exzision des Nävus mit sicheren tiefen Operationsrändern kann das Potenzial für eine künftige maligne Transformation wirksam verringern oder beseitigen.
Erworbene MN sind häufig und treten üblicherweise zwischen dem 12. und 30. Lebensjahr auf, obwohl sie bereits in der Kindheit erscheinen können. Sie tendieren dazu, nach dem 35. Lebensjahr langsam abzunehmen, und können während der Pubertät, Schwangerschaft, Kortikosteroideinnahme und Sonneneinstrahlung an Größe zunehmen. Klinisch können sie als flache, warzige, vorgewölbte oder gestielte Läsionen auftreten. Histologisch können sie junctional, compound oder intradermal sein. In der Regel ist keine Behandlung erforderlich. Bei Entfernung aus verschiedenen kosmetischen Gründen wurden Methoden wie chirurgische Exzision, Kryochirurgie, Elektrodissektion und in jüngerer Zeit Laser verwendet. Die Nävusläsion sollte mit einem Rand von 1–2 mm exzidiert und bei Verdacht auf Malignität histopathologisch untersucht werden.
Es gibt nur wenige Daten in der Literatur, die den Einsatz von Lasern bei melanozytären Läsionen unterstützen. Nichtablative Methoden erzeugen eine selektive Photothermolyse des Melaninpigments mit sekundärer Zerstörung der Nävuszellen, wie sie mit q-switchierten Rubin-, Nd:YAG- und Alexandritlasern durchgeführt wird. Diese erzeugen einen oberflächlichen Aufhellungseffekt; trotz kosmetischer Verbesserung gibt es in vielen Fällen Rezidive, sie können ein Melanom vortäuschen (Pseudomelanom) und das Potenzial für eine maligne Transformation verändern, was Langzeit-Follow-up-Studien erfordert. Nachdem die Möglichkeit einer Malignität durch klinische Untersuchung und Dermatoskopie ausgeschlossen wurde, können intradermale und compound-Nävi durch ablative Laser wie den CO2- oder Er:YAG-Laser mit zufriedenstellenden kosmetischen Ergebnissen entfernt werden (Hague und Lanigan 2008; Bukvić et al. 2010; Baba und Bal 2006). Der CO2-Laser wird derzeit bevorzugt, weil er weniger Narben und Blutungen verursacht und das Verfahren einfach ist. Bei Nävi, die größer als 5 mm sind, schlagen einige Autoren eine serielle Ablation der Läsion in Abständen von 2–4 Wochen zwischen den Sitzungen vor, wobei die Anzahl der Sitzungen je nach Größe der Läsion variiert (Ozaki et al. 2014) (Abb. 7).
Verruköser epidermaler Nävus
Dies sind umschriebene hamartomatöse Läsionen, die fast ausschließlich von Keratinozyten gebildet werden. Sie können bei Geburt und während der Kindheit entstehen oder erst im Erwachsenenalter auffallen. Die Läsionen treten typischerweise am Stamm auf, neigen dazu, die Mittellinie nicht zu überschreiten, und folgen den Blaschko-Linien. Läsionen an den Gliedmaßen sind eher linear und vertikalisiert. Anfangs erscheinen sie als Streifen oder pigmentierte Platten, die mit der Zeit nachdunkeln und eine zunehmend keratotische Oberfläche zeigen. Wenn sie sich über eine Körperhälfte erstrecken, werden sie als Nävus unius lateris bezeichnet, bei großflächiger Ausbreitung als Ichthyosis hystrix.
Eine Variante des verrukösen Nävus ist der ILVEN (inflammatorischer linearer verruköser epidermaler Nävus), mit ständigem Juckreiz und dem Erscheinungsbild einer chronischen ekzematösen Dermatitis oder Psoriasis; Frauen sind stärker betroffen. Klinisch ist er durch das Auftreten rezidivierender chronischer Entzündungsphänomene von Geburt an gekennzeichnet, üblicherweise einseitig, mit starkem Juckreiz und Therapierefraktärität (Lee et al. 2001). Eine weitere Variante ist der Nävus comedonicus, der einer Gruppe von Papeln mit zentralen Keratinpfropfen entspricht.
Es gibt keine ideale Behandlung, und aufgrund von Rezidiven und unschönen Narben kann sie oft enttäuschend sein. Die Therapie umfasst topische Wirkstoffe, Dermabrasion, Kryochirurgie, photodynamische Therapie und Laserschneiden. Am häufigsten werden ablative Laser wie der CO2- oder Er:YAG-Laser verwendet (Thual et al. 2006). Der Einsatz von Lasern ermöglicht zufriedenstellende ästhetische Ergebnisse (Boyce und Alster 2002). Der Er:YAG-Laser sollte bei weniger warzigen Läsionen verwendet werden (Pearson und Harland 2004) (Abb. 8).
Syringom
Es ist ein relativ häufiger gutartiger Tumor, üblicherweise multipel, vertreten durch kleine rosig-gelbliche Papeln von weniger als 3 mm, symmetrisch, lokalisiert an den Unterlidern und in der periorbitalen Region, hauptsächlich bei erwachsenen Frauen. Manchmal kann er transluzent oder zystisch sein. Sie haben weitgehend kosmetische Bedeutung.
Syringome treten meist erstmals in der Pubertät auf; später können sich weitere Läsionen entwickeln. Es gibt eine Form mit plötzlichem Beginn in der Adoleszenz, die Hals, Brust, Bauch und Penis betrifft: das eruptive Hidradenom. Er kann auch an der Vulva, den Achseln und den Handrücken gefunden werden. Histologisch ist er durch zystische Gänge sowie kommaförmige und solide Epithelstränge gekennzeichnet, die von fibrösem Stroma umgeben sind. Die Histogenese der Syringome hängt wahrscheinlich mit ekkrinen Elementen oder pluripotenten Stammzellen zusammen.
Friedman und Butler klassifizieren Syringome in vier Varianten: (1) die lokalisierte Form, (2) die mit dem Down-Syndrom assoziierte Form, (3) die generalisierte Form, die multiple eruptive Syringome umfasst, und (4) eine familiäre Form. Selten können Syringome mit dem Brooke-Spiegler-Syndrom assoziiert sein, einer autosomal-dominanten Erkrankung, die durch die Entwicklung multipler Zylindrome, Trichoepitheliome und gelegentlicher Spirenadome gekennzeichnet ist. Syringome treten bei Patienten mit Down-Syndrom vermehrt auf (6–36 % der Fälle), üblicherweise bei Frauen über 10 Jahren (Abb. 9).
Chirurgische Versorgung
Der Hauptgrund für die Behandlung ist kosmetisch. Eine vollständige Entfernung ist oft nicht erfolgreich, und Rezidive sind häufig, da Syringome in der Regel in der Dermis liegen. Mögliche Behandlungen umfassen die chirurgische Exzision mit primärer Naht, Elektrokauterisation, Kryochirurgie, Dermabrasion, TCA, Kohlendioxidlaser oder Er:YAG-Laser (Cho et al. 2011; Sajben und Ross 1999; Kitano 2016; Seo et al. 2016; Lee et al. 2015). Hinsichtlich der Anwendung des CO2-Lasers ist ein Rezidiv des Tumors mit oberflächlicher Ablation assoziiert, während Komplikationen wie Hypopigmentierung und Atrophie mit tieferer Ablation verbunden sind (Abb. 10).
Fordyce-Flecken
Fordyce-Körner sind asymptomatische Talgdrüsen, die häufig auf der Mundschleimhaut, der Oberlippe und in der retromolaren Region zu finden sind. Sie sind durch mehrere weißliche oder gelbliche Papeln mit einem Durchmesser von 0,1 bis 1 mm gekennzeichnet, die gelegentlich konfluieren und Plaques bilden können. Nur durch das Epithel sichtbare Talgdrüsen sollten als Fordyce-Körner betrachtet werden. Bei Kindern werden sie in der Regel erst in der Pubertät bemerkt, sind aber histologisch vorhanden. Ihre Inzidenz nimmt mit dem Alter zu, insbesondere nach der hormonellen Stimulation in der Pubertät. Die Prävalenz bei Erwachsenen liegt zwischen 70 % und 85 %, mit einem leichten Überwiegen bei Männern. Histopathologisch sind die Läsionen nicht von Talgdrüsen zu unterscheiden, sie sind aber nicht mit einem Haarfollikel assoziiert und ihr Gang mündet direkt an der Oberfläche.
Es handelt sich um eine Entität mit einfacher klinischer Diagnose, zusätzliche Untersuchungen sind nicht erforderlich. Die Erkrankung muss von anderen Läsionen der Mundhöhle abgegrenzt werden: kleinen Kolonien von Candida albicans, Miniatur-Lipomen, Koplik-Flecken, Warzen, papulösen Schleimhautläsionen des Cowden-Syndroms, Lichen planus und Leukoplakie. Trotz ihres asymptomatischen Charakters und ihres Status als Normvariante suchen einige Patienten aus kosmetischen Gründen eine Behandlung. Es gibt Fallberichte, in denen Dichloressigsäure, der CO2-Laser (Ocampo-Candiani et al. 2003), photodynamische Therapie mit 5-Aminolävulinsäure, orales Isotretinoin sowie Kürettage mit Elektrokoagulation eingesetzt wurden (Chuang et al. 2004; Baeder et al. 2010) (Abb. 11).
Seborrhoische Keratosen
Seborrhoische Keratosen sind begrenzte keratotische Papeln oder Plaques, die aus einer epidermalen Proliferation von Keratinozyten entstehen. Die Läsionen treten üblicherweise nach dem 40. Lebensjahr auf und sind bei Kaukasiern häufiger. Ihre Oberfläche ist rau und fettig, reflektiert kein Licht und kann Hornzysten aufweisen oder ein zerebriformes Aussehen haben. Sie haben eine sehr variable Pigmentierung von hellbraun bis schwarz und können mit aktinischer Keratose, melanozytärem Nävus oder Lentigo maligna verwechselt werden (Abb. 12).
Sie sind überwiegend am Stamm und im Gesicht lokalisiert. Sie können einzeln auftreten oder zu Dutzenden vorkommen und durch Kürettage, Kryochirurgie, Elektrokoagulation oder CO2-Laser entfernt werden (Abb. 13).
Rhinophym
Das Rhinophym ist eine gutartige dermatologische Erkrankung der Nase, die hauptsächlich kaukasische Männer vom 5. bis zum 7. Lebensjahrzehnt betrifft. Es besteht eine Hyperplasie der Talgdrüsen, die zu einem Orangenhaut-Aussehen führt. Es ist durch eine langsam fortschreitende Vergrößerung der Nase mit unregelmäßiger Verdickung der Nasenhaut und knotiger Verformung gekennzeichnet. Es handelt sich um eine klinische Form der Rosazea.
Beim Rhinophym sind die Talgdrüsen prominent, wobei sich in Extremfällen verdickte, entstellte Nasen entwickeln. Die Erkrankung verursacht in der Regel keine Narben. Rhinophym kann als isolierte Entität auftreten, ohne andere Symptome oder Zeichen einer Rosazea. Es kann entstellend und für Patienten belastend sein. Einige Autoren betrachten das Rhinophym als eigenständige Erkrankung. Die Hauptgründe, aus denen Patienten Hilfe suchen, sind ästhetische und funktionelle Beeinträchtigungen wie Nasenobstruktion und Schlafapnoe. Allerdings wurden 46 Fälle von Malignomen wie BCC und SCC in Assoziation mit Rhinophym gefunden, was uns veranlasst, jedes exzidierte Gewebe zu untersuchen (Abb. 14).
Verschiedene Methoden wurden eingesetzt, um die Fehlbildungen zu korrigieren, die diese Erkrankung an der Nase hervorruft, wie Dermabrasion, Elektrokauterisation und Lasertherapie. Die Behandlung der Wahl beim Rhinophym ist die chirurgische Entfernung des hyperplastischen Gewebes. Der Einsatz des CO2-Lasers zur Behandlung des Rhinophyms ist eine geeignete Therapie mit ausgezeichneten ästhetischen Ergebnissen, minimaler chirurgischer Morbidität und geringem Risiko. Der Farbstofflaser kann nach dem CO2-Laser verwendet werden, um die vaskuläre Komponente des Rhinophyms zu verbessern (Moreira et al. 2010). Der Er:YAG kann ebenfalls als ablativer Laser eingesetzt werden (Orenstein et al. 2001). Elektrokoagulation und das Schneiden mit dem kalten Skalpell liefern ähnliche Langzeitergebnisse, aber die Hämostase ist weniger effizient und die Operationszeit länger. Die postoperative Heilungsphase ist mit dem CO2-Laser schneller, und Narben treten seltener auf (Meesters et al. 2015; Baró et al. 2015; Serowka et al. 2014).
Aktinische Cheilitis
Die aktinische Cheilitis (AC) gilt als prämaligne Läsion oder beginnende oberflächliche Form eines Plattenepithelkarzinoms (SCC) der Lippe. Genetisch prädisponierte Keratinozyten unterliegen wahrscheinlich durch UV-B-Licht induzierten molekularen Veränderungen und entstehen zu neoplastischen Keratinozyten. Daher ist die AC tatsächlich das Ergebnis einer klonalen Expansion transformierter Keratinozyten und wird von Beginn an als SCC in situ betrachtet. Sie findet sich häufig bei Personen, deren berufliche Tätigkeiten mit chronischer Sonnenexposition einhergehen, insbesondere bei rothaarigen Personen mit heller Haut und einer Eversion der Unterlippe. Die Unterlippe ist gegenüber Sonnenlicht anfälliger, da sie ein dünnes Epithel, eine dünne Keratinschicht und einen geringeren Melaningehalt aufweist. Rauchen und eine Lippeninfektion mit dem humanen Papillomvirus können zytogenetische Veränderungen verursachen und das Risiko einer Progression der aktinischen Cheilitis zum SCC erhöhen (Wood et al. 2011).
Klinische Zeichen umfassen atrophe, diffuse, schlecht begrenzte Plaques oder erosive keratotische Läsionen, die das gesamte Lippenrot oder Teile davon betreffen können. Die endgültige Diagnose wird durch eine Biopsie gestellt. Histopathologische Veränderungen reichen von Atrophie bis Hyperplasie des Plattenepithels am Lippenrot mit unterschiedlicher Keratinisierung, ungeordneter Reifung, erhöhter mitotischer Aktivität und zytologischer Atypie. Apoptotische Zellen sind häufig vorhanden, aber die Basalmembran ist intakt. Das darunterliegende Bindegewebe zeigt eine basophile Degeneration (Sonnenelastose). Die aktinische Cheilitis sollte aufgrund der oben genannten mikroskopischen Veränderungen als intraepithelialer oder in-situ-SCC betrachtet werden (Abb. 15).
Das Risiko einer Progression der AC zum SCC variiert von unter 1 % bis 20 %. Klinisch können Schmerzen, Induration, große Ausdehnung, ausgeprägte Hyperkeratose, Ulzeration, Blutung, schnelles Wachstum sowie Rezidiv oder Persistenz Marker einer Progression der AC zum SCC sein. Das Metastasierungsrisiko des SCC liegt zwischen 0,5 % und 3 %. Ein aus aktinischer Cheilitis entstehender Lippen-SCC metastasiert jedoch wahrscheinlicher als ein Haut-SCC, mit Raten zwischen 3 % und 20 % (Kwon et al. 2011). Die Behandlung ist aufgrund des Potenzials für eine maligne Transformation von entscheidender Bedeutung. Die chirurgische Exzision des gesamten Lippenrots (Vermilionektomie) mit histologischer Untersuchung von Serienschnitten ist die bevorzugte Behandlung. Weitere mögliche Behandlungen umfassen Elektrodissektion, Kryochirurgie, photodynamische Therapie, topische Behandlung mit dem Antineoplastikum 5-Fluorouracil oder dem Immunmodulator Imiquimod sowie Laser wie den CO2- und Er:YAG (Cohen 2013; Laws et al. 2000). Bei diesen Verfahren steht jedoch kein Gewebe für die histologische Untersuchung zur Verfügung (Dinani et al. 2015). Die Prävention der AC kann durch eine Verringerung der kumulativen UV-B-Exposition erreicht werden. Schutzkleidung, die Reduzierung von Aktivitäten im Freien und die Verwendung von Sonnenschutzmitteln sollten sehr früh in der Kindheit eingeführt werden und ein Leben lang andauern.
Exogene Ochronose
Die Ochronose ist eine graubraune Pigmentierung des Bindegewebes, die als endogen oder exogen klassifiziert werden kann. Die endogene Variante, auch als Alkaptonurie bekannt, ist eine seltene, angeborene, autosomal-rezessive Erkrankung, die aus dem Fehlen des Enzyms resultiert, das Homogentisinsäure in Acetessig- und Fumarsäure umwandelt. Betroffene entwickeln eine Ansammlung von Homogentisinsäure, einem unlöslichen Pigment, das in verschiedenen Geweben wie Knorpel, Haut und Herzklappen abgelagert wird (Albers et al. 1992).
Die exogene Ochronose ist der endogenen Form klinisch und histologisch ähnlich, hat aber keine systemische Beteiligung. Sie ist durch blauschwarze oder gräuliche, asymptomatische Hyperpigmentierung gekennzeichnet, die typischerweise im Gesicht, am Hals, Rücken und an den Streckseiten der Extremitäten lokalisiert ist. Am häufigsten tritt sie nach der Verwendung von Hydrochinon auf, aber Resorcinol, Phenol, Quecksilber, Pikrinsäure und orale Antimalariamittel können ebenfalls beteiligt sein. Anfangs wurde angenommen, dass sie nur durch die Verwendung hoher Hydrochinonkonzentrationen über einen langen Zeitraum verursacht wird, aber neuere Fallberichte zeigen die Entwicklung dieser Pathologie bei der Verwendung von 2%igem Hydrochinon über einen Zeitraum von nicht mehr als 3 Monaten. Der Mechanismus der Hydrochinon-induzierten Hyperpigmentierung bleibt ungewiss (Charlín et al. 2008). Über eine Aktivierung der Tyrosinase durch hohe Hydrochinonkonzentrationen wurde berichtet, die zu einer Stimulation der Melaninsynthese führt. Andere Autoren vermuten, dass Hydrochinonoxidase die Aktivität der Homogentisinsäure in der Haut hemmt, was zu einer Ansammlung von Homogentisinsäure führt, die anschließend polymerisiert und ochronotisches Pigment bildet. Melanozyten könnten beteiligt sein; viele Fälle stehen im Zusammenhang mit Sonnenexposition, und es wurde ein Fall von Ochronose berichtet, der ein Vitiligo-Areal aussparte (Simmons et al. 2015b).
Klinisches Erscheinungsbild: Die exogene Ochronose kann in drei Stadien identifiziert werden. Im Stadium I präsentiert sie sich nur als Erythem und leichte Pigmentierung von Gesicht und Hals. Bei Fortschreiten bestehen Hyperpigmentierung, „kaviarartige“ Papeln und Atrophie, was dem Stadium II entspricht. Das letzte Stadium umfasst papulonoduläre Läsionen, die von Entzündungen umgeben sein können oder nicht.
Die histopathologische Untersuchung der Läsionen der exogenen Ochronose zeigt gelbbraune oder grüne, bananenförmige Filamente in der papillären Dermis. Diese Filamente degenerieren und bilden ein Kolloid-Milium, mit Progression zum papulonodulären Stadium. Im Stadium III gibt es Entzündungsmediatoren, einschließlich Riesenzellen, epitheloiden Zellen und Histiozyten. Einige Biopsien zeigen die Bildung sarkoidähnlicher Granulome, die von Filamenten umgeben sind. In schweren Fällen können auch eine transepidermale Elimination des Pigments und eine pseudoepitheliomatöse Hyperplasie beschrieben werden (Abb. 16, 17 und 18).
Die Therapie der exogenen Ochronose ist schwierig. Verschiedene Behandlungen wurden eingesetzt, oft mit enttäuschenden Ergebnissen. Die Meidung der ursächlichen Substanzen ist vorteilhaft, aber es kann mehrere Jahre dauern, bis ein Ergebnis eintritt. Retinsäure war bei einigen Patienten wirksam, verursachte bei anderen jedoch eine vorübergehende Hyperpigmentierung. Die Ergebnisse von Behandlungen mit Sonnenschutzmitteln und niedrig potenten Kortikosteroiden waren unterschiedlich. Es gibt Berichte über klinische Besserung nach der Verwendung von oralem Tetracyclin, Dermabrasion und dem CO2-Laser; die Ergebnisse sind jedoch nicht einheitlich. Hinsichtlich der Dermabrasion gibt es einen Fallbericht, bei dem die Hyperpigmentierung bei einem weißen Patienten entfernt wurde. Über eine Kombination aus Dermabrasion und CO2-Laser mit zufriedenstellenden Ergebnissen in der periorbitalen und nasalen Region bei einer schwarzen Frau wurde berichtet (Diven et al. 1990).
Der Einsatz q-switchierter (Q-S) Laser zur Behandlung pigmentärer Läsionen und Tätowierungen ist in der Literatur gut dokumentiert. Der Q-S-Rubinlaser (694 nm) und der 755-nm-Q-S-Alexandritlaser wurden zur Behandlung der exogenen Ochronose mit guten Ergebnissen verwendet, basierend auf der Tatsache, dass das Pigment der exogenen Ochronose in der Dermis ähnlich wie Tätowierungspigment abgelagert ist (Bellew und Alster 2004; Kanechorn-Na-Ayuthaya et al. 2013; Tan 2013).
Es gibt Berichte über die Wirksamkeit von intensiv gepulstem Licht (IPL), ähnlich wie bei Lasern, für die Behandlung pigmentierter Läsionen. Der Wirkmechanismus beider Verfahren basiert auf der selektiven Photothermolyse pigmentierter Zellen. IPL hat den Vorteil, Pulsdauer und Wellenlänge an den Hauttyp und die Tiefe der Pigmentablagerung in der Haut anpassen zu können. TCA-Peelings in unterschiedlichen Konzentrationen werden seit vielen Jahren zur Behandlung von Hautalterung, Aknenarben und Pigmentstörungen eingesetzt. Die Verwendung von TCA bei Hyperpigmentierung hängt mit einer koagulativen Nekrose epidermaler Zellproteine zusammen, gefolgt vom Zelltod. Die Tiefe des Prozesses hängt von der verwendeten Konzentration ab. Eine TCA-Lösung zwischen 15 % und 25 % erzeugt nur eine koagulative Nekrose der Epidermis und führt zu einem oberflächlichen Peeling. In unserer kürzlich veröffentlichten Arbeit wurde das TCA-Peeling als adjuvante Therapie verwendet und unmittelbar nach den Sitzungen mit intensiv gepulstem Licht angewendet; diese Kombination erwies sich als wirksam für die Regression der Läsionen.
Die exogene Ochronose ist eine schwer zu behandelnde Erkrankung, die eine Kombination mehrerer Methoden erfordert, um ein zufriedenstellendes Ergebnis zu erzielen (França et al. 2010).
Schlussfolgerung
Der CO2-Laser ist in seiner Anwendung sehr vielseitig. Er ist in verschiedenen Szenarien indiziert, die Hautexzision, Vaporisation und Koagulation umfassen; dieser Laser hat mehrere Wirkungsweisen, wie die Stimulation von Kollagen und die Verjüngung, die Entfernung von Tumoren sowie die Entfernung von Warzen, Xanthelasmen und Keratosen unter anderem. Der CO2-Laser ist sicher, wenn er von trainierten Dermatologen angewendet wird, und ermöglicht ein trockenes Operationsfeld mit geringem Blutverlust sowie die Induktion von Kollagen und Narbenheilung. Bei viralen Läsionen (Warzen und Kondylomen) kann der Laser zusammen mit einem Rauchabzugsfilter verwendet werden.
Kernbotschaften
- Der CO2-Laser ist ablativ mit einer hohen Affinität zu Wasser und gilt als sicher, wenn er von entsprechend trainierten Ärzten angewendet wird.
- Der CO2-Laser kann in vielen Szenarien eingesetzt werden, wie unter anderem zur Entfernung gutartiger epithelialer Tumoren, Keratosen, Nävi, Warzen und Xanthelasmen.
- Der CO2-Laser hat sich bei der Entfernung der DPN als sicher erwiesen, mit niedrigen Rezidiv- oder Komplikationsraten und einer hohen Patientenzufriedenheit selbst bei den höchsten Phototypen.
- Bei gutartigen epithelialen Läsionen reicht in den meisten Fällen eine topische Betäubung aus, und eine Vaselinsalbe wird einmal täglich bis zur Reepithelialisierung der Läsionen angewendet.
- Bei viralen Läsionen kann die Behandlung einer Läsion bei immunkompetenten Personen zur Regression vieler oder aller Warzen führen.
- Der CO2-Laser ist bei der Ablation viraler Läsionen nicht die erste Wahl, und die Verwendung rauchfilternder Absaugeinheiten sowie von Handschuhen und Schutzbrillen ist zwingend erforderlich.
- Bei der Behandlung von Syringomen oder Nävi mit dem CO2-Laser ist eine oberflächliche Ablation mit Rezidiven verbunden, während Komplikationen wie Hypopigmentierung und Atrophie mit tieferer Ablation assoziiert sind.
- Die postoperative Narbenheilung ist bei mit dem CO2-Laser behandeltem Rhinophym schneller als bei Elektrokoagulation.
- Der CO2-Laser ermöglicht die Entfernung aktinischer Keratosen, aber eine Beurteilung der Läsionsränder ist nicht möglich.
- Die exogene Ochronose ist schwer zu behandeln, und die Ergebnisse mit dem CO2-Laser sind nicht einheitlich.
Literaturverzeichnis
Aghassi D, González E, Anderson RR, Rajadhyaksha M, González S. Elucidating the pulsed-dye laser treatment of sebaceous hyperplasia in vivo with real-time confocal scanning laser microscopy. J Am Acad Dermatol. 2000;43(1 Pt 1):49–53.
Albers SE, Brozena SJ, Glass LF, Fenske NA. Alkaptonuria and ochronosis: case report and review. J Am Acad Dermatol. 1992;27(4):609–14.
Ali FR, Bakkour W, Ferguson JE, Madan V. Carbon dioxide laser ablation of dermatosis papulosa nigra: high satisfaction and few complications in patients with pigmented skin. Lasers Med Sci [Internet]. 2016;31(3):593–5.
Baba M, Bal N. Efficacy and safety of short-pulse erbium:YAG laser in the treatment of acquired melanocytic nevi. Dermatol Surg. 2006;32(2):256–60.
Baeder FM, Pelino JE, de Almeida ER, Duarte DA, Santos MT. High-power diode laser use on Fordyce granule excision: a case report. J Cosmet Dermatol. 2010;9(4):321–4.
Baró CJ, Gómez R, Serrat A. CO2 laser for the treatment of rhinophyma. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66(1):61–2.
Bellew SG, Alster TS. Treatment of exogenous ochronosis with a Q-switched alexandrite (755 nm) laser. Dermatol Surg. 2004;30(4 Pt 1):555–8.
Boyce S, Alster TS. CO2 laser treatment of epidermal nevi: long-term success. Dermatol Surg. 2002;28(7):611–4.
Bruscino N, Conti R, Campolmi P, Bonan P, Cannarozzo G, Lazzeri L, Moretti S. Dermatosis papulosa nigra and 10,600-nm CO2 laser, a good choice. J Cosmet Laser Ther. 2014;16(3):114–6.
Bukvić Mokos Z, Lipozenčić J, Ceović R, Stulhofer Buzina D, Kostović K. Laser therapy of pigmented lesions: pro and contra. Acta Dermatovenerol Croat. 2010;18(3):185–9.
Charlín R, Barcaui CB, Kawahac B, Soares DB, Rabello-Fonseca R, Azulay-Abulafia L. Hydroquinone-induced exogenous ochronosis: a report of four cases and usefulness of dermoscopy. Int J Dermatol. 2008;47:19–23.
Cho SB, Kim HJ, Noh S, Lee SJ, Kim YK, Lee JH. Treatment of syringoma using an ablative 10,600-nm carbon dioxide fractional laser: a prospective analysis of 35 patients. Dermatol Surg. 2011;37(4):433–8.
Chuang YH, Hong HS, Kuo TT. Multiple pigmented follicular cysts of the vulva successfully treated with CO2 laser: case report and literature review. Dermatol Surg. 2004;30:1261–4.
Cohen JL. Erbium laser resurfacing for actinic cheilitis. J Drugs Dermatol. 2013;12(11):1290–2.
Dinani N, Topham E, Derrick E, Atkinson L. Ablative fractional laser-assisted photodynamic therapy for the treatment of actinic cheilitis. Br J Dermatol. 2015;173(1):15.
Diven DG, Smith EB, Pupo RA, Lee M. Hydroquinone-induced localized exogenous ochronosis treated with dermabrasion and CO2 laser. J Dermatol Surg Oncol. 1990;16(11):1018–22.
França E, Paiva V, Toscano L, Nunes G, Rodrigues T. Ocronose exógena: relato de caso. Surg Cosmet Dermatol [Internet]. 2010;2(4):319–21.
Gay C, Terzibachian JJ, Gabelle C, Reviron S, Ramanah R, Mougin C. Carbon dioxide laser vaporization of genital condyloma in pregnancy. Gynecol Obstet Fertil. 2003;31:214–9.
Güngör S, Canat D, Gökdemir G. Erbium:YAG laser ablation versus 70% trichloroacetic acid application in the treatment of xanthelasma palpebrarum. J Dermatolog Treat. 2014;25(4):290–3.
Hague JS, Lanigan SW. Laser treatment of pigmented lesions in clinical practice: a retrospective case series and patient satisfaction survey. Clin Exp Dermatol. 2008;33(2):139–41.
Hairston MA Jr, Reed RJ, Derbes VJ. Dermatosis papulosa nigra. Arch Dermatol. 1964;89:655.
Hallmo P, Naess O. Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1991;248:425–7.
Huang J, Zeng Q, Zuo C, Yang S, Xiang Y, Lu J, Kang J, Tan L, Yu X, Xi C, Huang J, Kang L, Fan F, Chen J. The combination of CO2 laser vaporization and photodynamic therapy in treatment of condylomata acuminata. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2014;11(2):130–3.
Kanechorn-Na-Ayuthaya P, Niumphradit N, Aunhachoke K, Nakakes A, Sittiwangkul R, Srisuttiyakorn C. Effect of combination of 1064 nm Q-switched Nd:YAG and fractional carbon dioxide lasers for treating exogenous ochronosis. J Cosmet Laser Ther. 2013;15(1):42–5.
Kitano Y. Erbium:YAG laser treatment of periorbital syringomas using the multiple ovoid-shape ablation method. J Cosmet Laser Ther. 2016;10:1–23.
Kundu RV, Patterson S. Dermatologic conditions in skin of color: part II. Disorders occurring predominantly in skin of color. Am Fam Physician. 2013;87(12):859–65.
Kwon NH, Kim SY, Kim GM. A case of metastatic squamous cell carcinoma arising from actinic cheilitis. Ann Dermatol. 2011;23(1):101–3.
Laws RA, Wilde JL, Grabski WJ. Comparison of electrodessication with CO2 laser for the treatment of actinic cheilitis. Dermatol Surg. 2000;26(4):349–53.
Lee BJ, Mancini AJ, Renucci J, Paller AS, Bauer BS. Full-thickness surgical excision for the treatment of inflammatory linear verrucous epidermal nevus. Ann Plast Surg. 2001;47(3):285–92.
Lee SJ, Goo B, Choi MJ, Oh SH, Chung WS, Cho SB. Treatment of periorbital syringoma by the pinhole method using a carbon dioxide laser in 29 Asian patients. J Cosmet Laser Ther. 2015;17(5):273–6.
Meesters AA, van der Linden MM, De Rie MA, Wolkerstorfer A. Fractionated carbon dioxide laser therapy as treatment of mild rhinophyma: report of three cases. Dermatol Ther. 2015;28(3):147–50.
Mitsuishi T, Sasagawa T, Kato T, Iida K, Ueno T, Ikeda M, Ninomiya R, Wakabayashi T, Kawasaki H, Motoki T, Kawana S. Combination of carbon dioxide laser therapy and artificial dermis application in plantar warts: human papillomavirus DNA analysis after treatment. Dermatol Surg. 2010;36(9):1401–5.
Moreira A, Leite I, Guedes R, Baptista A, Mota G. Surgical treatment of rhinophyma using carbon dioxide (CO2) laser and pulsed dye laser (PDL). J Cosmet Laser Ther. 2010;12(2):73–6.
Mourad B, Elgarhy LH, Ellakkawy HA, Elmahdy N. Assessment of efficacy and tolerability of different concentrations of trichloroacetic acid vs. carbon dioxide laser in treatment of xanthelasma palpebrarum. J Cosmet Dermatol. 2015;14(3):209–15.
No D, McClaren M, Chotzen V, Kilmer SL. Sebaceous hyperplasia treated with a 1450-nm diode laser. Dermatol Surg. 2004;30(3):382–4.
Ocampo-Candiani J, Villarreal-Rodriguez A, Quinones-Fernandez AG, Herz-Ruelas ME, Ruiz-Esparza J. Treatment of Fordyce spots with CO2 laser. Dermatol Surg. 2003;29(8):869–71.
Oni G, Mahaffey PJ. Treatment of recalcitrant warts with the carbon dioxide laser using an excision technique. J Cosmet Laser Ther. 2011;13(5):231–6.
Orenstein A, Haik J, Tamir J, Winkler E, Frand J, Zilinsky I, Kaplan H. Treatment of rhinophyma with Er:YAG laser. Lasers Surg Med. 2001;29(3):230–5.
Ozaki M, Suga H, Eto H, Kobayashi Y, Watanabe R, Takushima A, et al. Efficacy of serial excisions of melanocytic nevi on the face using a carbon dioxide laser: a cosmetic point of view. Aesthet Plast Surg [Internet]. 2014;38(2):316–21.
Padilla-Ailhaud A. Carbon dioxide laser vaporization of condyloma acuminata. J Low Genit Tract Dis. 2006;10(4):238–41.
Pathania V, Chatterjee M. Ultrapulse carbon dioxide laser ablation of xanthelasma palpebrarum: a case series. J Cutan Aesthet Surg. 2015;8(1):46–9.
Pearson IC, Harland CC. Epidermal nevi treated with pulsed erbium:YAG laser. Clin Exp Dermatol. 2004;29(5):494–6.
Sajben FP, Ross EV. The use of the 1.0 mm handpiece in high-energy, pulsed CO2 laser destruction of facial adnexal tumors. Dermatol Surg. 1999;25(1):41–4.
Savoca S, Nardo LG, Rosano TF, D’Agosta S, Nardo F. CO2 laser vaporization as primary therapy for human papillomavirus lesions: a prospective observational study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80(12):1121–4.
Sayin I, Ayli M, Oğuz AK, Cengiz Seval G. Xanthelasma palpebrarum: a new side effect of nilotinib. BMJ Case Rep. 2016;12:2016.
Seo HM, Choi JY, Min J, Kim WS. Carbon dioxide laser combined with botulinum toxin A for patients with periorbital syringomas. J Cosmet Laser Ther. 2016;31:1–5.
Serowka KL, Saedi N, Dover JS, Zachary CB. Fractionated ablative carbon dioxide laser for the treatment of rhinophyma. Lasers Surg Med. 2014;46(1):8–12.
Simmons BJ, Griffith RD, Falto-Aizpurua LA, Bray FN, Nouri K. Light and laser therapies for the treatment of sebaceous gland hyperplasia: a review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015a;29(11):2080–7.
Simmons BJ, Griffith RD, Bray FN, Falto-Aizpurua LA, Nouri K. Exogenous ochronosis: a comprehensive review of the diagnosis, epidemiology, causes, and treatments. Am J Clin Dermatol. 2015b;16(3):205–12.
Tan SK. Exogenous ochronosis – successful outcome after treatment with a Q-switched Nd:YAG laser. J Cosmet Laser Ther. 2013;15(5):274–8.
Thual N, Chevallier JM, Vuillamie M, Tack B, Leroy D, Dompmartin A. CO2 laser therapy of verrucous epidermal nevus. Ann Dermatol Venereol. 2006;133(2):131–8.
Wang H, Shi Y, Guan H, Liu C, Zhang W, Zhang Y, Liu A, Qian Y, Zhao Y, Jiang H. Treatment of xanthelasma palpebrarum with intralesional pingyangmycin. Dermatol Surg. 2016;42(3):368–76.
Winstanley D, Blalock T, Houghton N, Ross EV. Treatment of sebaceous hyperplasia with a novel 1,720-nm laser. J Drugs Dermatol. 2012;11(11):1323–6.
Wood NH, Khammissa R, Meyerov R, Lemmer J, Feller L. Actinic cheilitis: a case report and a review of the literature. Eur J Dent. 2011;5(1):101–6.
Zeng Y, Zheng YQ, Wang L. Successful treatment of recalcitrant warts in combination with CO2 laser and imiquimod 5% cream. J Cosmet Laser Ther. 2014;16(6):311–3.
