Mikroneedling zur transepidermalen Wirkstoffabgabe bei Dehnungsstreifen

Gabriela Casabona und Paula Barreto Marchese Clinica Vida – Zentrum für kosmetische, Laser- und Mohs-Chirurgie, Rua Dr Veiga Filho 350, 01229-000 São Paulo, Brasilien

Zusammenfassung

Dehnungsstreifen (SM) sind eine bekannte, häufige Hauterkrankung, die selten erhebliche medizinische Probleme verursacht, für die Betroffenen aber oft eine starke Belastung darstellt. Die Entstehung von SM ist kaum verstanden, und eine Reihe von Behandlungsmodalitäten (Elsaie et al. 2009) steht für ihre Behandlung zur Verfügung, jedoch ist keine davon konsistent wirksam, und keine Einzeltherapie gilt als Konsenslösung für dieses Problem. Mehrere Sitzungen mit Behandlungen wie chemischen Peelings, Mikrodermabrasion, nichtablativen und ablativen Lasertechniken sowie Licht- und Hochfrequenzgeräten werden durchgeführt, um das Erscheinungsbild von SM zu verbessern. Mikroneedling und transepidermale Wirkstoffabgabe stellen gemeinsam eine neue Behandlungsmodalität für SM dar. Sie basiert auf der Stimulation der Kollagenproduktion und der verbesserten Penetration bestimmter Wirkstoffe durch die Haut, womit sich zufriedenstellende Ergebnisse erzielen lassen.

Schlüsselwörter  MikroneedlingTransdermale WirkstoffabgabeTransepidermale WirkstoffabgabeDehnungsstreifenKollagen

Einleitung

Dehnungsstreifen (SM) sind eine unerwünschte Hauterkrankung, die erhebliche kosmetische Probleme mit deutlicher psychischer Auswirkung verursacht. Es kommt zum Verlust der normalen zufälligen Kollagenverteilung bis in die mittlere Dermis oder tiefer (Singh und Kumar 2005). Eine einzelne Behandlungsmodalität, die konsistent wirksam und nebenwirkungsarm ist, existiert bislang nicht. Es gibt verschiedene Behandlungsverfahren wie eine topische 0,1-%-Tretinoin-Creme, topische 20-%ige Glykolsäure, Mikrodermabrasion, Laser sowie Licht- und Hochfrequenzgeräte.

Die Mikroneedling-Therapie ist eine Neuerung unter den Behandlungstechniken für SM. Sie ist ein einfaches, kostengünstiges Praxisverfahren mit geringer Ausfallzeit, das eine Kollagenstimulation und die transepidermale Wirkstoffabgabe (TDD) ermöglicht. Ziel der perkutanen Kollageninduktion ist es, die Kollagenproduktion durch die chemische Kaskade anzuregen, die nach jedem Trauma abläuft. Etwa fünf Tage nach der Hautverletzung bildet sich eine Fibronektinmatrix mit einer Ausrichtung der Fibroblasten, die die Kollagenablagerung bestimmt (Widgerow 2012). Eine Behandlung mit Skin Needling soll die Entfernung von altem, geschädigtem Kollagen fördern und weiteres Kollagenwachstum unter der Epidermis induzieren. Die Mikroneedling-Geräte verfügen über mikrometergroße Nadeln, die die Haut minimal-invasiv und schmerzarm perforieren können (Kaushik et al. 2001) und so wässrige Transportwege in der Haut schaffen, die als Mikrokanäle bezeichnet werden. Viele Wirkstoffe können durch Mikroneedling in die Haut eingebracht werden. In diesem Kapitel konzentrieren wir uns auf die Abgabe von drei Komponenten, die bei der Behandlung von Dehnungsstreifen wirksam sind: Vitamin A, Vitamin C und plättchenreiches Plasma (PRP). Die Entwicklung des Mikroneedlings in Verbindung mit der Wirkstoffabgabe scheint eine gute Option für die SM-Behandlung zu sein. In Kombination sind sie in der Lage, die Kollagenorganisation wirksam zu verändern und die von SM betroffene Haut in eine gesündere Haut umzuwandeln.

Dehnungsstreifen

Dehnungsstreifen (SM) sind eine unerwünschte Hauterkrankung, die erhebliche kosmetische Probleme mit deutlicher psychischer Auswirkung verursacht. Sie treten hauptsächlich in der Adoleszenz, während der Schwangerschaft und bei Adipositas auf (Satish 2009).

Die Ursachen von SM sind nicht geklärt, und es wurde eine Reihe von Theorien aufgestellt: eine Infektion, die zur Freisetzung von Striatoxin führt, das Gewebe auf mikrobiell-toxische Weise schädigt; die mechanische Wirkung der Dehnung, die zum Reißen des Bindegewebsgerüsts führen soll (z. B. Schwangerschaft, Adipositas, Gewichtheben); normales Wachstum, wie es in der Adoleszenz und beim pubertären Wachstumsschub zu beobachten ist, der zur Größenzunahme bestimmter Körperregionen führt; ein Anstieg der Spiegel von adrenokortikotropem Hormon und Kortisol, von denen angenommen wird, dass sie die Fibroblastenaktivität fördern, was zu erhöhtem Proteinabbau und damit zu Veränderungen von Kollagen- und Elastinfasern führt (Cushing-Syndrom, lokale oder systemische Steroidtherapie); sowie genetische Faktoren (das Fehlen von Striae während der Schwangerschaft bei Personen mit Ehlers-Danlos-Syndrom und ihr Vorliegen als eines der Nebenkriterien für die Diagnose des Marfan-Syndroms sprechen für eine wichtige genetische Komponente).

SM können in Striae rubrae (Abb. 1a) und Striae albae (Abb. 1b) unterteilt werden. Es handelt sich um unterschiedliche, entwicklungsbezogen verbundene Formen von SM, und ihre Unterscheidung hat therapeutische Implikationen. Die Farbe der SM hängt mit dem Entwicklungsstadium und mit mechanobiologischen Einflüssen auf die Melanozyten zusammen.

Die Stria rubra ist ein erythematöser Stria; mit der Reifung wird er weiß und schließlich atrophischer; es handelt sich um eine atrophische dermale Narbe mit darüberliegender Epidermalatrophie. Anfangs erscheinen Striae als abgeflachte Areale verdünnter Haut mit einem rosa-roten Farbton, der jucken kann. Sie nehmen gewöhnlich an Länge und Breite zu und entwickeln im Laufe der Zeit ein dunkleres rot-violettes Aussehen. Das typische weiße, eingezogene Aussehen älterer Striae entsteht mit der Zeit entlang der Längsachse, parallel zu den normalen Hautspannungslinien.

Histologisch zeigen Striae eine atrophische, verdünnte Epidermis mit einer Abflachung der Rete-Leisten. Die normale zufällige Kollagenverteilung geht bis in die mittlere Dermis oder tiefer verloren. Elastinfärbungen zeigen spärliche oder fehlende Elastinfasern und reduziertes Fibrillin in der papillären und retikulären Dermis betroffener Areale; die vorhandenen Elastinfasern erscheinen verfilzt und ausgefranst. Personen, die für die Entwicklung von SM prädisponiert sind, können einen zugrunde liegenden Mangel an Fibrillin 54 aufweisen. Dieses histologische Erscheinungsbild resultiert wahrscheinlich aus einer Mastzelldegranulation und Makrophagenaktivierung (McDaniel 2002) mit der daraus resultierenden Zerstörung sowohl von Kollagen- als auch von Elastinfasern (Budamakuntla 2013).

Ein allgemeingültiges Verfahren zur Beurteilung des Schweregrads von SM sowie eine konsistent wirksame Behandlungsmodalität mit minimalen Nebenwirkungen existieren bislang nicht. Die verschiedenen Behandlungsmodalitäten werden im Folgenden beschrieben.

Topische Behandlungen

• Eine 0,1-%-Tretinoin-Creme wirkt vermutlich über ihre Affinität zu Fibroblasten und die Induktion der Kollagensynthese (Bernard 2002). Ihre Wirksamkeit ist bei Striae rubrae am größten, während sie bei Striae albae schlechte und unvorhersehbare Reaktionen zeigt. Sie scheint nach monatelanger täglicher Anwendung die durchschnittliche Länge und Breite der SM zu verringern. Studien haben gezeigt, dass die Verbesserung des klinischen Erscheinungsbilds von Striae nach einer Behandlung mit Retinsäure mit der Neubildung von Fibrillin korreliert (Fisher 1995).
• Cremes und Lotionen, die Wirkstoffe wie Centella-asiatica-Extrakt, Vitamin E, Vitamin A, Kollagen-Elastin-Hydrolysate, Panthenol und Menthol enthalten, werden vor allem von Frauen während der Schwangerschaft häufig verwendet. Die verfügbaren wissenschaftlichen Daten reichen nicht aus, um die Wirksamkeit solcher Cremes zu belegen; größere Studien sind erforderlich, um Wirksamkeit und Sicherheit dieser Produkte zu bestimmen. Es gibt keine statistisch signifikanten Belege für ihre Anwendung zur Vorbeugung von SM.
• Topische 20-%ige Glykolsäure (GA), rein oder gemischt mit anderen Substanzen wie 0,05 % Tretinoin oder 10 % L-Ascorbinsäure, verbessert das Erscheinungsbild von Striae alba, doch der genaue Wirkmechanismus der GA ist noch unbekannt. Es wird berichtet, dass GA die Kollagenproduktion durch Fibroblasten stimuliert und ihre Proliferation erhöht; weitere Untersuchungen und Studien sind jedoch erforderlich, um diese Theorie zu belegen.

Laser und Lichtgeräte

Intensiv gepulstes Licht (515–1.200 nm), ein blitzlampengepumpter 585-nm-Pulsted-Farbstofflaser (PDL), ein 308-nm-Xenonchlorid-Excimerlaser, ein 577-nm-Kupferbromidlaser, ein 1.450-nm-Diodenlaser, ein 1.064-nm-Nd:YAG-Laser, ein Kohlendioxid-(CO₂)-Laser, ein fraktionierter 1.550-nm-Erbium-dotierter Faserlaser und die fraktionierte Photothermolyse sind Beispiele für Technologien, die bei der SM-Behandlung eingesetzt werden können (Alster und Handrick 2000, 2005). Vor der Auswahl eines Geräts müssen die SM und der Fitzpatrick-Hauttyp der Patientin oder des Patienten korrekt analysiert werden, um das Risiko von Verletzungen und Pigmentveränderungen zu verringern.

Hochfrequenzgeräte

Die Wirkungen der dermalen Erwärmung sind bekannt und umfassen unmittelbare Effekte auf die Kollagenstruktur sowie eine Stimulation der dermalen Fibroblasten, die die Synthese neuer Kollagenfasern (Neokollagenese) und elastischer Fasern (Neoelastogenese) induzieren (Al-Himdani et al. 2014; Gold 2015), wodurch sich das Erscheinungsbild und die histologischen Befunde bei SM verbessern (Suh et al. 2007).

Mikrodermabrasion

Mikrodermabrasion ist ein Hauterneuerungsverfahren unter Verwendung von Aluminiumoxid. Es wurde berichtet, dass sie Kollagen Typ I erhöht. Diese Technik kann in Kombination mit intradermalem plättchenreichem Plasma (PRP) angewendet werden; in einer Studie wurden Patientinnen und Patienten in derselben Sitzung mit einer Kombination aus intradermalem PRP und Mikrodermabrasion behandelt. Bei der Kombination aus PRP und Mikrodermabrasion zeigte sich im Vergleich zur alleinigen Mikrodermabrasion eine signifikante klinische Verbesserung der SM. Eine Kombination aus PRP und Mikrodermabrasion in derselben Sitzung führte kurzfristig zu besseren Ergebnissen (Ibrahim et al. 2015).

Mikroneedling-Therapie

Die Mikroneedling-Therapie ist eine Neuerung unter den Behandlungstechniken für SM. Sie ist ein einfaches, kostengünstiges Praxisverfahren mit geringer Ausfallzeit, das eine Kollagenstimulation und die transepidermale Wirkstoffabgabe (TDD) ermöglicht. Substanzen wie Vitamin A (Retinylpalmitat und Retinylacetat), Vitamin C und plättchenreiches Plasma (PRP) können für die TDD verwendet werden. In diesem Kapitel beschreiben wir den Einsatz der Mikroneedling-Technik als Möglichkeit, Kollagen zu stimulieren und die Abgabe von Wirkstoffen an die von Dehnungsstreifen betroffene Haut zu erleichtern.

Mikroneedling

Historie

1995 beschrieb Orentreich die perkutane Kollagenstimulation mit dermalem Needling bei Narben. 1997 beschrieben Camirand und Doucet die Nadel-Dermabrasion mit einer „Tätowierpistole“ zur Behandlung von Narben. Erst 2006 entwickelte ein Arzt aus Südafrika, Dr. Desmond Fernandes, die Therapie zur perkutanen Kollageninduktion mit dem Dermaroller (Dermaroller®) (Henry et al. 1998) (Abb. 2). 2010 wurde in Australien ein neues elektronisches, stiftförmiges Gerät (Dermapen®) (Abb. 3) für ein kosteneffizienteres Verfahren entwickelt. Bei der Verwendung des Stifts können verschiedene Nadellängen und Vibrationsgeschwindigkeiten gewählt werden, was je nach verwendeter Technik nicht nur Mikroneedling, sondern auch ein gewisses Maß an Dermabrasion ermöglicht.

Seitdem hat die Verwendung von Mikroneedling-Geräten ebenso zugenommen wie die Zahl der Indikationen. Die Ergänzung der Mikroneedling-Technik um die transepidermale Wirkstoffabgabe machte sie noch interessanter für die Behandlung bestimmter Erkrankungen wie Dehnungsstreifen und Melasma.

Die Geräte

Seit 2006, als Dr. Fernandes den ersten Dermaroller verwendete, wurde das Gerät zahlreichen Veränderungen unterzogen, um ergonomischer und widerstandsfähiger zu werden. Der Standard-Dermaroller für Aknenarben ist ein trommelförmiger Roller, der mit 192 feinen Mikronadeln in acht Reihen besetzt ist, die 0,5–1,5 mm lang sind und einen Durchmesser von 0,1 mm haben. Die Mikronadeln werden durch reaktive Ionenätztechniken auf Silizium oder medizinischem Edelstahl hergestellt. Das Instrument wird durch Gammabestrahlung sterilisiert. Es sind inzwischen dünnere und größere Versionen verfügbar, und die Nadellänge kann bis zu 2,5 mm betragen.

Da der Roller als Einwegprodukt vorgesehen ist, muss die Ärztin oder der Arzt bei mehreren erforderlichen Nadellängen mehr als einen Roller verwenden, was für die Patientin oder den Patienten nicht kosteneffizient ist. Beispielsweise wären für die Behandlung unter den Augen und einer Narbe im Wangenbereich sowohl Nadellängen von 1,0 mm als auch von 1,5–2,0 mm erforderlich.

Weitere elektronische, stiftförmige Mikronadelgeräte wurden mit Einwegnadeln entwickelt. Die Länge und die Vibrationsgeschwindigkeit der ein- und austretenden Nadel können gesteuert werden. Mit diesen Geräten lassen sich nicht nur Mikrotunnel erzeugen, sondern bei Bedarf auch ein gewisses Maß an Dermabrasion der Epidermis erreichen.

Wirkmechanismen

Die Mikronadelgeräte erzeugen Mikrotunnel mit einer Tiefe von 0,5 bis 2,5 mm (Cho 2010). Ziel der perkutanen Kollageninduktion ist es, die Kollagenproduktion durch die chemische Kaskade anzuregen, die nach jedem Trauma abläuft. Der Wundheilungsprozess im Körper durchläuft drei Phasen (Tejero-Trujeque 2001), die in vorhersehbarer Weise aufeinanderfolgen. Dies wurde in The Biology of the Skin von Falabella und Falanga ausführlich beschrieben (Falabella et al. 2000). Thrombozyten und schließlich auch Neutrophile setzen Wachstumsfaktoren wie den Bindegewebswachstumsfaktor, TGF-β1, TGF-β3, den plättchenständigen Wachstumsfaktor, das Bindegewebsaktivierende Protein III und weitere frei, die gemeinsam die Produktion der Interzellularmatrix erhöhen (Lynch 1989; Tran 2004; Faler 2006) (Abb. 4). Erst danach produzieren auch Monozyten Wachstumsfaktoren, um die Produktion von Kollagen III, Elastin, Glykosaminoglykanen und weiteren Substanzen zu erhöhen (Johnstone 2005).

Etwa fünf Tage nach der Hautverletzung bildet sich eine Fibronektinmatrix mit einer Ausrichtung der Fibroblasten, die die Kollagenablagerung bestimmt. Schließlich wird Kollagen III in Kollagen I umgewandelt, das fünf bis sieben Jahre bestehen bleibt. Aufgrund dieser Umwandlung strafft sich das Kollagen auf natürliche Weise über einige Monate (Martin 2005).

Unter den üblichen Bedingungen der Wundheilung entsteht normalerweise Narbengewebe mit nur minimaler Regeneration von Normalgewebe (Fenske 1986). Die perkutane Kollageninduktion führt mehrere Wochen oder sogar Monate nach der Verletzung zu einer weiteren Straffung schlaffer Haut sowie zur Glättung von Narben und Falten (Fernandes 2002). Darüber hinaus hat sich die perkutane Kollageninduktion als sehr wirksam bei der Minimierung von Akne- und Brandnarben erwiesen, indem sie den Ersatz von Narbenkollagen durch normales Kollagen sowie die Reduktion eingezogener und kontrahierter Narben fördert (Ruszczak 2003).

Eine Behandlung mit Skin Needling soll die Entfernung von altem, geschädigtem Kollagen fördern und weiteres Kollagenwachstum unter der Epidermis induzieren. Das mehrfache Perforieren der Haut bei Aknenarben erhöht die Ablagerung von Kollagen und Elastin. Daher wurde die Hypothese aufgestellt, dass Skin Needling auch bei SM nützlich sein könnte, da es sich offenbar um dermale Narben mit Epidermalatrophie handelt (Majid 2009).

Mikroneedling und SM

Eine 2012 in Südkorea durchgeführte Studie schloss 16 Probanden mit SM ein, die in vierwöchigen Abständen drei Behandlungen mit einem Mikroneedling-Gerät erhielten. Das klinische Ansprechen auf die Behandlung wurde anhand eines Vergleichs klinischer Fotos vor und nach der Behandlung, Hautbiopsien und Patientenzufriedenheitswerten beurteilt. Die allgemeinen histopathologischen Merkmale der vor der Behandlung entnommenen Läsionsproben zeigten eine Epidermisverdünnung mit feinen dermalen Kollagenbündeln in gerader Anordnung. Nach der Behandlung war die Epidermis verdickt, und die Mengen an dermalen Kollagen- und elastischen Fasern waren erhöht (McCrudden et al. 2015). Diese Studie belegte, dass Mikroneedling wirksam und sicher für die SM-Behandlung eingesetzt werden kann.

Zusätzlich zu dieser Technik kann die transepidermale Wirkstoffabgabe kombiniert werden, um die Kollagenproduktion zu erhöhen.

Mikroneedling und transepidermale Wirkstoffabgabe

Die Verteilung und Wirksamkeit von Wirkstoffen in der Haut ohne vorherige Perforation sind stark dadurch eingeschränkt, dass die große Mehrheit der Arzneimittel aufgrund der starken Barriere der äußeren Hornschicht der Haut, des Stratum corneum, nicht in therapeutischem Maße durch die Haut gelangen kann (Menon et al. 2012).

2004 beschrieb Prausnitz (Prausnitz 2004) die Verwendung von Mikronadeln für die transdermale Wirkstoffabgabe. Die wichtigste Motivation für Mikronadeln besteht darin, dass sie ein minimal-invasives Mittel für den Transport von Molekülen in die Haut bereitstellen können (Oh et al. 2015).

Wie bei Lasern wurde die Mikroneedling-Technik zunächst eingesetzt, um das Stratum corneum zu überwinden und Wirkstoffe effizienter in die Haut einzubringen (Brauer et al. 2014).

Das Stratum corneum (SC), die äußerste Hautschicht, ist eine Barriere, die den Molekültransport durch die Haut verhindert. Therapeutische Wirkstoffe wie Peptide, Proteine und Oligonukleotide gelangen mit herkömmlichen Verfahren oder durch topische Abgabe nur schwer in die tieferen Hautschichten (Petchsangsai et al. 2014).

Die Mikroneedling-Technik verwendet mikrometergroße Nadeln, die die Haut minimal-invasiv und schmerzarm perforieren und so wässrige Transportwege in der Haut schaffen, die als Mikrokanäle bezeichnet werden (Park et al. 2012).

Darüber hinaus unterliegen diese Mikrokanäle keiner Größenbeschränkung für Moleküle, die ihre Tunnel passieren können (Kumar und Banga 2012). Während die Mikrokanäle im Mikrometerbereich liegen, sind die abgegebenen Makromoleküle typischerweise nur wenige Nanometer groß.

Es bleibt lediglich die Frage, ob nach dem Mikroneedling Blut und Fibrin in die Mikrokanäle eindringen und eine neue Barriere für diese Penetration bilden können (Milewski et al. 2010). Daher empfehlen wir, wie die in Abb. 5 gezeigten Biopsien verdeutlichen, eine inverse Technik: Der Wirkstoff wird vor der Mikroneedling-Technik sowie vor jedem weiteren Schritt aufgetragen, um eine effizientere Abgabe des Wirkstoffs zu gewährleisten.

Früher wurden lokale Mikroinjektionen, die sogenannte Mesotherapie, von Pistor in Frankreich eingeführt (Pistor 1979). Die Mesotherapie ist ein in der Medizin weit verbreitetes Verfahren. Sie besteht aus intradermalen oder subkutanen Mikroinjektionen von 0,05–0,1 ml stark verdünnter Arzneimittelmischungen oder eines einzelnen Arzneimittels an Körperstellen, die von medizinischen oder ästhetischen Problemen betroffen sind. Neuere Studien zeigen jedoch, dass die Wirkstoffabgabe durch Mikroneedling wirksamer ist als die Mesotherapie, da sie nicht nur das Eindringen von Wirkstoffen in die Haut ermöglicht, sondern auch die chemische Kaskade nach einem Trauma auslöst, die die Kollagenproduktion stimuliert.

Viele Wirkstoffe können durch Mikroneedling in die Haut abgegeben werden. Je nach zu behandelnder Erkrankung kann eine Reihe von Substanzen gewählt werden, beispielsweise Steroide (Triamcinolonacetonid) bei hypertrophen Narben und Alopecia areata, Tranexamsäure bei Melasma, Minoxidil bei androgenetischer Alopezie und Aminolävulinsäure bei aktinischer Keratose.

In diesem Kapitel konzentrieren wir uns auf die Abgabe von drei Komponenten, die bei der Behandlung von Dehnungsstreifen wirksam sind: Vitamin A, Vitamin C und plättchenreiches Plasma (PRP).

Vitamin A

Die Möglichkeit, die Vitamine A und C zur perkutanen Kollageninduktion einzusetzen, wurde 2008 von Aust beschrieben. Vitamin A, eine Retinsäure, ist ein essenzielles Vitamin, das auch als Hormon für die Haut gilt. Es beeinflusst viele Gene, die Proliferation und Differenzierung aller wichtigen Zelltypen in Epidermis und Dermis steuern (Rosdahl 1997). Die perkutane Kollageninduktion und Vitamin A aktivieren die Fibroblasten zur Kollagenproduktion und erhöhen damit den Bedarf an Vitamin C. Vitamin A kann die Freisetzung von TGF-β3 gegenüber TGF-β1 und TGF-β2 begünstigen, da Retinsäure generell die Entwicklung eines regenerativen, gitterförmigen Kollagennetzwerks zu fördern scheint, statt der parallelen Ablagerung von Narbenkollagen, wie sie bei der Narbenbildung auftritt (Oliveira et al. 2016).

Retinylpalmitat (RP) ist ein Ester des Retinols und die Hauptform von Vitamin A in der Epidermis. Es hat ein hohes Molekulargewicht und eine stabile Formulierung. Um wirksam zu sein, muss RP in der Haut enzymatisch durch Spaltung der Esterbindung zu Retinol und anschließend über oxidative Prozesse zu Tretinoin umgewandelt werden. Es wurde nachgewiesen, dass die 14-tägige topische Gabe von RP bei Ratten zu erhöhten Protein- und Kollagengehalten sowie zu einer Epidermisverdickung führte (Ro et al. 2015).

Ascorbinsäure (Vitamin C)

Ascorbinsäure (AA) oder Vitamin C ist ebenfalls für die Produktion von normalem Kollagen essenziell. Die perkutane Kollageninduktion und Vitamin A stimulieren die Fibroblasten zur Kollagenproduktion und erhöhen damit den Bedarf an Vitamin C. Die topischen Vitamine A und C maximieren beide die anfängliche Freisetzung von Wachstumsfaktoren und stimulieren die Kollagenproduktion (Palma 2006).

Neben ihrer Rolle als starkes Antioxidans wurde nachgewiesen, dass AA als essenzieller Kofaktor für die Enzyme Lysylhydroxylase und Prolylhydroxylase fungiert, die beide für die posttranslationale Prozessierung von Kollagen Typ I und III erforderlich sind (Nusgens 2001).

AA stimuliert die Kollagenproduktion in der Dermis und kann einen deutlichen Anstieg der Fibroblastenproliferation bewirken, was potenziell zu einer höheren Kollagenproduktion führt; es ist anzunehmen, dass AA auch das Potenzial hat, die Kollagenproduktion zur Reduktion des SM-Erscheinungsbilds zu erhöhen. AA spielt sogar auf der Ebene der Genexpression eine Rolle bei der Kollagensynthese. Es wurde gezeigt, dass sie die Kollagensynthese hochreguliert und die Synthese des Inhibitors der Metalloproteinase-1 erhöht, was den UV-induzierten Kollagenabbau verringert.

Plättchenreiches Plasma (PRP)

PRP ist eine Quelle zahlreicher Wachstumsfaktoren, die Reparatur und Heilung erleichtern. Es ist ein potenzielles Reservoir essenzieller Wachstumsfaktoren, einschließlich des plättchenständigen Wachstumsfaktors, des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors, des transformierenden Wachstumsfaktors Beta-1 und des insulinähnlichen Wachstumsfaktors, die eine wichtige Rolle bei der Erholung der Haut spielen (Sonker et al. 2015).

Es wurde festgestellt, dass es die endotheliale, epitheliale und epidermale Regeneration beschleunigt, die Angiogenese stimuliert, die Kollagensynthese verstärkt, die Heilung von Weichgewebe fördert, die dermale Narbenbildung verringert, die hämostatische Reaktion auf Verletzungen verstärkt und die durch Glukokortikoide verursachte Hemmung der Wundheilung aufhebt.

Es gibt verschiedene Herstellungsprotokolle zur Gewinnung von PRP, und Ärztinnen und Ärzte sollten nach Berücksichtigung der biomolekularen Eigenschaften und der individuellen Indikationen geeignete PRP-Präparationen auswählen.

Eine 2014 veröffentlichte Split-Face-Vergleichsstudie zu Mikroneedling mit PRP gegenüber Mikroneedling mit Vitamin C bei der Behandlung atrophischer Post-Akne-Narben zeigte bessere Ergebnisse mit Mikroneedling und PRP. Dreißig Patienten mit atrophischen Gesichtsnarben nach Akne erhielten im Abstand von einem Monat vier Sitzungen mit Mikroneedling und PRP auf einer Gesichtshälfte sowie Mikroneedling mit Vitamin C auf der anderen Gesichtshälfte. Die Gesamtergebnisse waren mit Mikroneedling und PRP besser (Chawla 2014).

PRP verstärkt gemeinsam mit Mikroneedling die natürliche Wundheilungskaskade aufgrund der hohen Konzentration körpereigener Wachstumsfaktoren. Es wirkt synergistisch mit den durch Skin Needling induzierten Wachstumsfaktoren, um die Wundheilungsantwort zu verstärken. Da es sich bei Dehnungsstreifen um atrophische Narben handelt, kann die Hypothese aufgestellt werden, dass Mikroneedling und PRP gute Ergebnisse bei ihnen erzielen.

Anwendungen und Dosierungen

Es ist sehr wichtig sicherzustellen, dass die Substanzen, die vor dem Mikroneedling auf die Hautoberfläche aufgetragen werden, auch intradermal oder intravenös angewendet werden könnten. Für die Behandlung von Dehnungsstreifen empfehlen wir die Verwendung von:

• 15–20 % Vitamin C (L-Ascorbinsäure 0,15 g/ml oder L-Ascorbinsäure 0,2 g/ml) in Ampullen.
• Retinylpalmitat-Ampullen (ein Ester des Retinols) zur intravenösen Anwendung können sicher topisch aufgetragen werden.
• MTS®-Ampullen: eine Kombination aus 3 % Palmitoyl-Tripeptid-28 und 10 % Wachstumsfaktoren.
• PRP-Präparationen (unter Einhaltung geeigneter Protokolle).

Durchführung

Während der Behandlung durchdringen die Nadeln das Stratum corneum und erzeugen Mikroleitwege (Löcher), ohne die Epidermis zu schädigen. Es wurde gezeigt, dass das Rollen mit einem Dermaroller (192 Nadeln, 200 mm Länge und 70 mm Durchmesser) über ein Areal fünfzehnmal zu etwa 250 Löchern/cm² führt.

Mikroneedling ist ein schmerzarmes Verfahren zur Wirkstoffabgabe. Da die Hornschichtbarriere der Haut keine Nerven enthält, bietet die Anatomie der Haut die Möglichkeit, Nadeln durch das Stratum corneum zu stechen, ohne Nerven zu reizen. Die Mikronadeln werden jedoch nur tief genug eingeführt, um die oberflächliche Dermis zu erreichen, was kaum schmerzhaft ist – wahrscheinlich, weil ihre geringe Größe die Wahrscheinlichkeit verringert, auf einen Nerv zu treffen oder ihn so zu stimulieren, dass ein starkes Schmerzempfinden entsteht (Abb. 6a, b und 7a, b).

1. Fertigen Sie Fotos des zu behandelnden Areals mit einheitlichem Hintergrund, einheitlicher Position und Beleuchtung an; diese werden mit den Bildern nach der Behandlung verglichen.
2. Betäuben Sie die Haut etwa 60 Minuten lang mit einer dick aufgetragenen topischen Anästhesiecreme. Entfernen Sie diese vor Beginn des Verfahrens vollständig, um eine Intoxikation durch das Betäubungsmittel zu verhindern.
3. Reinigen Sie das Areal mit alkoholischem Chlorhexidin.
4. Wählen Sie ein Gerät: Roller oder Pen.
5. Wählen Sie die Nadeltiefe und die Geschwindigkeit des Pens (schnellere Vibrationen führen zu weniger Abrasion).
6. Wählen Sie den zu verwendenden Wirkstoff (die Verwendung steriler, injizierbarer Produkte ist wichtig, um das Infektionsrisiko zu vermeiden und das Risiko eines Kontaktekzems zu verringern).
7. Tragen Sie mit einem Einwegpinsel eine dünne Schicht der Flüssigkeit auf.
8. Führen Sie das Gerät über die Haut und wiederholen Sie den Vorgang kontinuierlich. Rollen Sie mindestens 20 Durchgänge in unterschiedlichen Richtungen über dieselbe Stelle; mit dem Pen führen Sie mindestens zehnmal unter kreisenden Bewegungen über jedes Areal.
9. Entfernen Sie nur überschüssige Flüssigkeit und Blut (lassen Sie eine dünne Blutschicht mindestens 4 Stunden lang als natürlichen PRP-Verband, der die Heilung unterstützt).
10. Bedecken Sie die Haut mit einem sterilen Wirkstoff in einer öligen Trägerformulierung wie Glykosaminoglykanen (Antiage Flash® Mesoestetic), um den Wasserverlust durch die Haut zu verhindern.
11. Decken Sie die Haut mit einer dünnen Plastikfolie ab.
12. Weisen Sie die Patientin oder den Patienten an, strikte Lichtschutzmaßnahmen einzuhalten. Planen Sie weitere Sitzungen im Abstand von vier Wochen.

Weitere Indikationen

• Androgenetische Alopezie
• Alopecia areata
• Aknenarben
• Hypertrophe Narben
• Melasma
• Hautregeneration
• Vorbereitung der Haut vor einer Fetttransplantation

Kontraindikationen

• Anamnese eines Kontaktekzems, insbesondere gegenüber Metallen und den zu verwendenden Wirkstoffen
• Chronische Urtikaria
• Immunsuppression
• Diabetes
• Pustulöse oder knotige Rosazea oder Akne
• Gerinnungshemmende Medikamente
• Schwangerschaft
• Mutmale (prüfen Sie Mutmale immer vor der Behandlung des Areals und versuchen Sie, Mikroneedling direkt darüber zu vermeiden)
• Keloide
• Hautinfektion
• Psoriasis (Köbner-Phänomen)

Vorteile

• Nichtablativ.
• Der Heilungsprozess ist schnell (1–5 Tage je nach Nadellänge und Anzahl der Durchgänge) und hat im Vergleich zu ablativen Techniken eine geringere Komplikationswahrscheinlichkeit.
• Die unmittelbaren Effekte sind eine dickere und widerstandsfähigere Haut.
• Kann bei jedem Hauttyp und auch außerhalb des Gesichts angewendet werden.
• Geringere Kosten im Vergleich zu Lasern.

Nachteile

• Eine Schulung ist erforderlich.
• Bei sehr hoher Dichte oder Abdeckung können Heilungsdauer und Erythem länger ausfallen.
• Es wird keine sofortige Straffung der Kollagenfasern erreicht.
• Für gute Ergebnisse ist mehr als eine Sitzung erforderlich.

Nebenwirkungen und deren Management

Die Mikroneedling-Behandlung wird gut vertragen. Als geringfügige Nebenwirkungen wurden leichte Schmerzen im behandelten Areal, Erythem, punktuelle Blutungen und Juckreiz für zwei oder drei Tage nach dem Verfahren berichtet, die ohne spezifische Behandlung abklingen. Feuchtigkeitscremes können aufgetragen werden, um das Areal hydratisiert zu halten und Beschwerden zu verringern.

Eine Infektion im behandelten Areal ist sehr unwahrscheinlich. Da sich die Mikrolöcher fast sofort schließen, sind postoperative Infektionen selten. Falls sie auftreten, können orale oder topische Antibiotika zur Behandlung verwendet werden.

Ein irritatives oder allergisches Kontaktekzem kann je nach Eigenschaften der auf die Haut aufgetragenen Substanz und den immunologischen Merkmalen der Patientin oder des Patienten auftreten. Bei Bedarf können orale Antihistaminika und topische Steroide verwendet werden (Soltani-Arabshahi et al. 2014).

Eine Hyperpigmentierung ist selten, doch falls sie auftritt, kann eine topische Kligman-Formel angewendet werden. Bei lang anhaltendem Erythem können ein mikropulster YAG-Laser, ein Pulsted-Farbstofflaser (PDL) oder Geräte mit intensiv gepulstem Licht (IPL) eingesetzt werden. Das Auftreten von Papeln und Pusteln im behandelten Areal muss mit den topischen oder oralen Antibiotika behandelt werden, die auch bei Akne und Rosazea verwendet werden.

Eine 2014 veröffentlichte Fallberichtsstudie beschreibt drei Patienten, die nach einer Mikroneedling-Wirkstofftherapie eine allergische granulomatöse Reaktion im Gesicht und eine systemische Überempfindlichkeit entwickelten. Mikronadeln sind ein wirksames Mittel zur transdermalen Abgabe von Arzneimitteln. Daher sind nur Chemikalien, die für die intradermale Injektion zugelassen sind, in Verbindung mit Mikroneedling sicher. Die Anwendung verschiedener nicht zugelassener topischer Produkte vor einem Mikroneedling-Verfahren kann immunogene Partikel in die Dermis einbringen und lokale oder systemische Überempfindlichkeitsreaktionen verstärken (Lima et al. 2013). Bei einer allergischen granulomatösen Reaktion im Gesicht und systemischer Überempfindlichkeit können orale Steroide und Minocyclin eingesetzt werden, doch die Behandlung ist nicht immer wirksam.

Mikroneedling mit Vitamin-C-Wirkstoffabgabe plus Calciumhydroxylapatit-Fillern: eine retrospektive Pilotstudie zu Dehnungsstreifen

Calciumhydroxylapatit (CaHA) ist eine weiße Substanz aus Mikrosphären (45 μm) aus CaHA in einem Carboxymethylcellulose-Gel; es handelt sich um einen Filler und Biostimulator, da er in den ersten sechs Monaten nach der Injektion eine Neokollagenese induzieren soll. CaHA kann entweder in den subkutanen Schichten verwendet werden, um einer Region Volumen zu verleihen, oder in der Dermis, um eine dermale Atrophie zu korrigieren. Es ist für die Applikation in tieferen Gewebeschichten wie der Subkutis konzipiert, und bei zu oberflächlicher Injektion kann es einen gelblichen Farbton verursachen. Die Injektion von CaHA in SM in allen Tiefen soll die Atrophie durch die Stimulierung der Produktion endogenen Kollagens verbessern (Casabona und Michalany 2014) und den Striae außerdem einen gelblichen Farbton verleihen, wodurch ein natürlicheres, der normalen Hautfarbe angepasstes Aussehen gefördert wird (Berlin et al. 2008; Pavicic 2015).

Erfahrung der Autorinnen

Eine in einer Privatpraxis in São Paulo, Brasilien, durchgeführte retrospektive Studie (im Publikationsprozess) über einen Zeitraum von drei Jahren (Januar 2012 bis Juli 2015) schloss 35 Patienten mit Dehnungsstreifen in verschiedenen Körperregionen (Gesäß, Oberschenkel, Knie, Bauch und Brüste) ein und untersuchte die Wirksamkeit einer neuen Kombinationsbehandlung für SM; eine dermale Injektion von Calciumhydroxylapatit und Mikroneedling mit Vitamin-C-Wirkstoffabgabe wurden kombiniert, um das Erscheinungsbild von SM zu verbessern.

Unter den 35 Patienten befand sich ein Mann (2,85 %) und 34 Frauen (97,14 %). Fünfundzwanzig (71,42 %) hatten rote SM und zehn (28,57 %) weiße SM. Das Alter lag zwischen 21 und 34 Jahren, und sie wurden derselben Behandlung für SM unterzogen (Tabelle 1).

Die SM der Patienten wurden von einem ärztlichen Beobachter beurteilt, und die Bewertungen wurden anhand einer visuellen Analogskala, der Manchester-Narbenskala, vergeben (Tabelle 2). Diese Beurteilung erfolgte zu Beginn und nach Abschluss der Behandlungssitzungen. Die beiden Werte wurden verglichen, um festzustellen, ob eine Verbesserung des Erscheinungsbilds der Dehnungsstreifen vorlag.

Die Patienten erhielten vier Behandlungssitzungen im Abstand von vier Wochen. Die erste Sitzung umfasste eine dermale Injektion von Calciumhydroxylapatit (Radiesse®), gefolgt von Mikroneedling (Dermapen®) und der topischen Applikation von 20 % Vitamin C auf die betroffenen Areale. Die drei verbleibenden Sitzungen umfassten Mikroneedling mit Vitamin-C-Wirkstoffabgabe ohne dermale Injektionen.

Alle 35 Patienten wiesen am Ende der Studie bessere Werte in der Beurteilung anhand der Manchester-Narbenskala auf. Dreißig Patienten wurden nach ihrer Zufriedenheit mit der Behandlung befragt: 8 Patienten (27 %) waren sehr zufrieden, 15 Patienten (50 %) zufrieden, 5 Patienten (17 %) weder zufrieden noch unzufrieden, 2 Patienten (6 %) unzufrieden, und keine Person antwortete, sie sei sehr unzufrieden.

Die Ergebnisse sind ermutigend. Mit einer Injektion von Calciumhydroxylapatit und Mikroneedling mit topischem Vitamin C lässt sich die Kollagenproduktion auf drei verschiedenen Wirkwegen gleichzeitig stimulieren. Diese Kombinationstechnik kann bessere Ergebnisse liefern als die jeweilige Technik allein (Abb. 8a, b, 9a, b, 10a–f und 11a–d).

Schlussfolgerungen

Die Verbesserung des Erscheinungsbilds von SM ist gegenüber ihrer vollständigen Entfernung das realistischere klinische Ziel. Ein vollständiges Verschwinden von SM kann gelegentlich beobachtet werden; ist jedoch selten und sollte Patienten nicht als realistisches Ziel dargestellt werden.

Eine Kombination von Behandlungen über einen längeren Zeitraum kann das Erscheinungsbild von Striae verbessern. Sofern keine revolutionäre Monotherapie verfügbar wird, die die Behandlungsergebnisse bei Striae drastisch verbessert, wird der Einsatz multimodaler Behandlungen voraussichtlich kontinuierlich zunehmen (Goldberg et al. 2005).

Die Entwicklung des Mikroneedlings in Verbindung mit der Wirkstoffabgabe scheint eine gute Option für die SM-Behandlung zu sein. In Kombination sind sie in der Lage, die Kollagenorganisation wirksam zu verändern und die von SM betroffene Haut in eine gesündere Haut umzuwandeln.

Kernbotschaften

• Dehnungsstreifen stellen für die Betroffenen oft eine starke Belastung dar, und keine Einzeltherapie gilt als Konsenslösung für dieses Problem.
• Mikroneedling und transepidermale Wirkstoffabgabe sind gemeinsam eine Behandlungsoption, mit der sich zufriedenstellende Ergebnisse erzielen lassen.
• Skin Needling fördert die Entfernung von altem, geschädigtem Kollagen, induziert weiteres Kollagenwachstum unter der Epidermis und schafft wässrige Transportwege in der Haut für die Wirkstoffabgabe.
• Vitamin A, Vitamin C und plättchenreiches Plasma sind Substanzen, die für die Wirkstoffabgabe verwendet werden können.
• Mikroneedling mit Wirkstoffabgabe ist ein kostengünstiges, gut verträgliches Praxisverfahren mit wenigen geringfügigen Nebenwirkungen und kurzer Ausfallzeit, das sicher für die SM-Behandlung eingesetzt werden kann.
• Die Injektion von Calciumhydroxylapatit in SM vor dem Mikroneedling mit topischem Vitamin C ist eine innovative Kombinationstechnik, die noch bessere Ergebnisse liefern kann.
• Die Verbesserung des Erscheinungsbilds von SM ist gegenüber ihrer vollständigen Entfernung das realistischere Ziel.

Literatur