Laser für ästhetische und funktionelle Vaginalverjüngung

André Vinícius de Assis Florentino, Thales Lage Bicalho Bretas und Maria Claudia Almeida Issa Abteilung für Gynäkologie, Faculdade de Ciências Médicas de Campina Grande, Campina Grande, PB, 58411-020, Brasilien Brasilianische Föderation für Gynäkologie und Geburtshilfe, São Paulo, SP, Brasilien Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasilien Abteilung für Klinische Medizin – Dermatologie, Fluminense Federal University, Niterói, RJ, Brasilien

Zusammenfassung

Die Vaginalverjüngung ist in jüngster Zeit aufgrund der gestiegenen Lebenserwartung und der Suche nach einer besseren Lebensqualität aufgekommen. Heutzutage leben Frauen ein Drittel ihres Lebens nach der Menopause und verlangen Maßnahmen, um ihr Sexualleben im Einklang mit der Gesundheit von Körper und Geist zu erhalten. Fortschritte in der Lasertherapie haben dies ermöglicht, indem sie die vulvovaginale Atrophie und ihre Symptome umkehren, die als Genitourinärsyndrom der Menopause bekannt sind, einschließlich vaginaler Trockenheit, Dyspareunie, verminderter sexueller Erregung und Orgasmusfähigkeit, Belastungsharninkontinenz und vaginalen Blutungen. Der Kohlendioxidlaser (CO₂) und der Erbiumlaser (Er:YAG) sind die am häufigsten zur weiblichen Verjüngung eingesetzten Laser. Sie fördern die Neokollagenese und Neovaskularisation im Bindegewebe der Vaginalwand und regenerieren zudem das Mukosaepithel, wodurch Lubrikation und Elastizität der Vaginalwände wiederhergestellt werden.

Schlüsselwörter  CO₂-LaserErbium-LaserEr:YAGGenitourinärsyndrom der MenopauseIntimlaserMenopauseRadiofrequenzHarninkontinenzVaginale LaxheitVaginalverjüngungVulvovaginale Atrophie

Einleitung

Vaginalverjüngung wird üblicherweise als Kombination minimal-invasiver Verfahren definiert, die die Regeneration des weiblichen unteren Genitaltrakts anregen und darauf abzielen, ästhetische und funktionelle Eigenschaften wiederzuerlangen, die durch den Alterungsprozess bei Frauen in der Menopause verloren gegangen sind. Sie ist auch zur Behandlung der vaginalen Erschlaffung bei jungen Frauen indiziert.

Die vaginale Erschlaffung beispielsweise ist eine der Hauptursachen für sexuelle Unzufriedenheit. Sie stellt den Verlust der optimalen strukturellen Architektur der Vagina dar, die im Allgemeinen mit dem natürlichen Altern verbunden ist und besonders durch Geburten, gleichgültig ob vaginal oder nicht, beeinträchtigt wird. Mehrere Schwangerschaften verstärken die Veränderung dieser Strukturen, sodass die vaginalen Muskeln mit geringem Tonus, geringer Kraft, Kontrolle und Unterstützung erschlaffen. Der Vaginalkanal wird weiter und gedehnt, und die sexuelle Befriedigung nimmt folglich ab, da sie den beim Geschlechtsverkehr erzeugten Reibungskräften zugeschrieben wird. Daher suchen viele Frauen, insbesondere nach der Menopause, vaginale Behandlungen, um ihre sexuelle Gesundheit und ihr Wohlbefinden wiederzuerlangen (Sturdee et al. 2010).

Wie bekannt ist, ist die Menopause das Ausbleiben der Menstruation über mehr als ein Jahr und spiegelt die Erschöpfung der ovariellen Funktion wider. Da die Lebenserwartung von Frauen gestiegen ist, wird heute etwa ein Drittel des Lebens einer Frau postmenopausal verbracht (NAMS 2013). Das fortschreitende Sinken der zirkulierenden Östrogenspiegel führt zu metabolischen und geweblichen Veränderungen, die im Genitaltrakt aufgrund seiner besonderen Empfindlichkeit gegenüber Schwankungen der Sexualhormonspiegel deutlicher sind. Mit der Menopause beginnt das Vaginalepithel dünner zu werden, und die Vaginalwände werden mit Verlust der Rugae weniger elastisch; sie erscheinen bei der spekularen Untersuchung blasser, trockener und fragiler und bluten oft nach minimalem Trauma. Der gesamte Vaginalkanal wird kürzer und enger. Der Vulvabereich, insbesondere die Klitoris, wird atrophisch und verletzlicher (Mehta und Bachmann 2008). Diese Veränderungen führen zu einer Konstellation von Symptomen, die als Genitourinärsyndrom der Menopause (GSM) zusammengefasst werden.

Das GSM ist ein neuer Begriff, der die vulvovaginale Atrophie ersetzt, wie von der North American Menopause Society und der International Society for the Study of Women’s Sexual Health vereinbart wurde (Portman et al. 2014). Dieses Syndrom ist durch eine Kombination von Symptomen wie vaginale Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie), Juckreiz, Harninkontinenz, Dysurie und die Hauptbeschwerde alternder Frauen gekennzeichnet: vaginale Trockenheit als Frühsymptom. Das GSM betrifft etwa 20–45 % der Frauen (Santoro und Komi 2009) und wirkt sich direkt auf die allgemeine Lebensqualität aus, wobei es meist einen tiefgreifenden negativen Einfluss im sexuellen Bereich verursacht.

Die vaginale Gesundheit kann objektiv anhand des Vaginal Health Index Score (VHIS) beurteilt werden. Der VHIS bewertet das Aussehen der Vaginalmukosa (Elastizität, pH, Vaginalausfluss, Mukosaintegrität und Feuchtigkeit). Jeder Parameter wird von 1 bis 5 bewertet; je höher der Score, desto besser die vaginale Gesundheit. Wenn der Gesamtscore unter 15 liegt, gilt die Vagina als atrophisch (Bachmann et al. 1992) – siehe Tabelle 1.

Es gibt mehrere Behandlungsoptionen zur Minderung der GSM-Symptome, einschließlich nicht hormonaler Produkte für milde Fälle, eine lokale vaginale Hormontherapie bei persistierenden Symptomen und eine systemische Hormonersatztherapie (HRT) als umfassenderer Ansatz bei schweren Symptomen (Sturdee et al. 2010).

Die nicht hormonelle Therapie basiert überwiegend auf der regelmäßigen Verwendung vaginaler Gleitmittel und Feuchthaltemittel, die nur vor dem Geschlechtsverkehr eine vorübergehende Linderung bieten. Für Gleitmittel wurde nachgewiesen, dass sie vaginale Reizungen während der sexuellen Aktivität verringern, jedoch keine langfristige Lösung darstellen (Bygdeman und Swahn 1996).

Niedrig dosierte lokale Östrogentherapien können für Frauen mit GSM-Symptomen ohne systemische klimakterische Beschwerden hilfreich sein, sofern keine Kontraindikationen wie eine persönliche Vorgeschichte von Endometrium- oder Brustkrebs vorliegen. Der Hauptnachteil dieses Ansatzes ist das Wiederauftreten der Symptome nach Absetzen, wodurch bei Frauen ein Abhängigkeitsverhältnis entsteht.

Die systemische HRT lindert nicht nur die vaginalen Symptome, sondern auch allgemeine Beschwerden wie Hitzewallungen, Stimmungslabilität und Schlafstörungen. Sie ist nicht für ein ausschließliches GSM indiziert, da sie mehr Kontraindikationen und Nebenwirkungen als die lokale HRT hat, wie das erhöhte Risiko für Thrombosen und Brust- bzw. Endometriumkrebs (Santoro und Komi 2009).

In diesem Kontext erscheint die vaginale Lasertherapie (ein Akronym für „light amplification by stimulated emission of radiation“) als praktikable Option für Frauen, die eine nicht hormonelle Therapie mit längerer Wirksamkeit im Vergleich zur topischen lokalen Therapie wünschen. Das Lasergerät ist eine kohärente, kollimierte und monochromatische Lichtquelle, die vom Gewebe entsprechend seinem Lichtabsorptionskoeffizienten absorbiert wird. Im Hinblick auf vaginale Indikationen sind der fraktionierte Kohlendioxid-(CO₂)- und der erbiumdotierte Yttrium-Aluminium-Granat-(Er:YAG)-Laser die am häufigsten verwendeten Laserarten, die beide über unterschiedliche Wellenlängen auf das Wasser im Gewebe zielen: 10.600 nm beim CO₂- und 2.940 nm beim Er:YAG-Laser (Vizintin et al. 2012).

Geschichte

Das Konzept des stimulierten Lichts wurde von Albert Einstein bereits 1905 in einem als photoelektrischen Effekt bezeichneten Phänomen entwickelt. Der erste Laser wurde 1960 gebaut, ein Chrom-Rubin-Gerät. Der erste Kohlendioxid-(CO₂)-Laser wurde 1964 von Patel und seinem Team gebaut.

Der Laser gilt als eines der vielseitigsten therapeutischen Instrumente in mehreren medizinischen Bereichen. In der Dermatologie werden fraktionierte Laser wie Er:YAG- und CO₂-Laser hauptsächlich für Resurfacing, Verjüngung und Narbenverbesserung eingesetzt, mit erheblichen Effekten im Bindegewebe und Anregung des Gewebe-Remodelings; ähnliche Effekte lassen sich auch im Vaginalepithel reproduzieren (Sasaki et al. 2009).

Gynäkologen verwenden Laser seit fünf Jahrzehnten erfolgreich zur Behandlung vaginaler und zervikaler Pathologien (Kaplan et al. 1973). In diesem letzten Jahrzehnt hat eine Welle von Veröffentlichungen zur Vaginalverjüngung die Aufmerksamkeit der wissenschaftlichen Gemeinschaft weltweit geweckt. Der Wirkmechanismus umfasst die Neokollagenese und die Wiederherstellung der trabekulären Architektur der Vaginalwand, wodurch das bei prämenopausalen Frauen beobachtete Aussehen wiedererlangt wird.

Der CO₂- und der Er:YAG-Laser gehören zu den am meisten untersuchten und diskutierten Technologien für die Vaginalverjüngung. In jüngerer Zeit hat auch die Radiofrequenz bei der Behandlung dieses Bereichs an Bedeutung gewonnen, mit vielversprechenden Ergebnissen, insbesondere durch eine transkutane temperaturgesteuerte Radiofrequenz zur vulvovaginalen Verjüngung (Vanaman et al. 2016).

Wirkmechanismen

Die medizinische Verwendung der Lasertechnologie basiert auf der Wechselwirkung zwischen dem emittierten Licht und Gewebschromophoren, einschließlich Hämoglobin, Melanin, Bindegewebe und Wasser (Alexiades-Armenakas et al. 2008), die von der unterschiedlichen Lichtabsorption im elektromagnetischen Spektrum abhängt.

Die Vaginalwand besteht aus vier Schichten: Plattenepithel, Lamina propria, Muskelschicht und Adventitia. Wie die Epidermis verfügt das Plattenepithel über basale und suprabasale Schichten und differenziert sich zu einer verhornten Hülle aus einer abgeflachten Schicht spezialisierter Zellen. Die Elektronenmikroskopie zeigt Lipid-Lamellen, doch bilden diese keine undurchlässige interzelluläre Lipidhülle wie in der Epidermis, sodass die Vaginalwand für Wasser und lösliche Proteine durchlässig ist. Anders als die Epidermis ist das Vaginalepithel zudem üblicherweise nicht keratinisiert und speichert Glykogen. Die Glykogensynthese wird durch den Östrogenrückgang nach der Menopause vermindert, ebenso wie die bereits erwähnte Epitheldicke (Anderson et al. 2014).

Der CO₂-Laser ist ein fraktionierter, ablativer Laser, der Licht mit einer Wellenlänge von 10.600 nm emittiert, das stark vom Wasser des Gewebes absorbiert wird (Fisher 1992) und eine mikrothermale Ablation des Epithels (die sogenannten mikrothermalen Zonen – MTZ) fördert, wobei gesunde Gewebsinseln zwischen den ablatierten Bereichen erhalten bleiben. Diese Ablation veranlasst den Körper zur Reparatur und Förderung der Reepithelialisierung des Vaginalgewebes, wodurch Flora, Dicke und Lubrikation wiederhergestellt werden. Sie bewirkt zudem eine erhebliche Erwärmung in der Tiefe der Dermis, die das ablatierte Gewebe umgibt, was wiederum die Neokollagenese und Reorganisation der elastischen und kollagenen Fasern des Bindegewebes fördert und die gesunde Architektur der Vagina wiederherstellt. Anders als lokale Therapien kann der fraktionierte CO₂-Laser in tiefen Schichten wirken und die Kollagensynthese anregen (Gaspar et al. 2011).

Der Er:YAG-Laser ist ein fraktionierter, nicht ablativer Laser, der Licht mit einer Wellenlänge von 2.940 nm emittiert, das ebenfalls vom Wasser des Gewebes absorbiert wird, und zwar mit 15-fach höherer Affinität als beim CO₂, bei kürzerer Erholungszeit, aber auch geringerer Kollagenproduktion, da seine Strahlen geringere Tiefen erreichen. Er induziert eine photothermale Erwärmung der Vaginalwand, ohne ihre Oberfläche zu ablatieren, was die Neokollagenese und das Remodeling des Bindegewebes fördert und zudem das Nachwachsen des Epithels anregt, jedoch mit vergleichsweise geringerer thermischer Verletzung und geringerer Mukosaschwellung als der CO₂-Laser (Gaviria und Lanz 2012).

Der Er:YAG 2.940 nm Smooth Mode ist ein modifizierter Erbium-2.940-nm-Modus, bei dem Laserenergie in einer schnellen Abfolge energiearmer Laserpulse innerhalb eines insgesamt superlangen Pulses von mehreren hundert Millisekunden auf das Mukosagewebe abgegeben wird. Die abgegebene Laserenergie führt so zu einer insgesamt nicht ablativen Wärmeakkumulation und erzeugt einen Temperaturanstieg im Mukosagewebe. Mit diesem Er:YAG-Laser (IntimaLase™, Fotona®) kann menschliches Gewebe nicht ablativ bis zu einer Tiefe von 100 Mikrometern erwärmt werden, was genau für eine tiefengesteuerte thermische Behandlung des Vaginalmukosagewebes erforderlich ist (Vizintin et al. 2012).

Auf unterschiedlichen Wegen weisen Er:YAG- und CO₂-Laser jedoch einige Ähnlichkeiten in ihrem Wirkmechanismus auf, da beide auf Wasser zielen und eine Gewebeerwärmung bewirken. Dieser Mechanismus umfasst eine kontrollierte Hitzeschockantwort, die die Produktion einer kleinen Proteinfamilie, der Hitzeschockproteine, anregt. Hitzeschockproteine 43, 47 und 70 (ein Protein-Subtyp, der als Chaperon für Kollagen wirkt und nach Laserbestrahlung überexprimiert wird) scheinen eine wichtige Rolle zu spielen und die Produktion vieler Wachstumsfaktoren anzuregen. Zu diesen Faktoren gehören: transforming growth factor-A (stimuliert die Synthese von Matrixproteinen wie Kollagen), basischer Fibroblastenwachstumsfaktor (stimuliert die angiogene Aktivität mit Migration und Proliferation von Endothelzellen), epidermaler Wachstumsfaktor (stimuliert die Reepithelialisierung), aus Blutplättchen stammender Wachstumsfaktor (stimuliert Fibroblasten zur Produktion extrazellulärer Matrixkomponenten) und vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor (reguliert Vaskulogenese und Angiogenese).

Daher aktivieren die Laserreize Fibroblasten, um neues Kollagen, andere Komponenten der extrazellulären Matrix (Proteoglykane, Glykosaminoglykane usw.) und neue Gefäße zu bilden, mit spezifischen Effekten auf das Epithelgewebe (Prignano et al. 2009). Eine solche körpereigene Erholungsreaktion führt zu einem dickeren Epithel, Neokollagenese, Reorganisation der trabekulären Kollagenarchitektur, Neovaskularisation mit Wiederherstellung der papillären Anordnung des subepithelialen Bindegewebes und erneuter Produktion von Muzopolysacchariden durch die extrazelluläre Matrix (Salvatore et al. 2015). Diese Veränderungen führen zur Wiederherstellung der vaginalen Gesundheit mit Rückkehr der Lubrikation, Verbesserung der epithelialen Blässe, Umkehr der vaginalen Laxheit, Normalisierung des vaginalen pH-Werts und der Mikrobiota, verbesserter Elastizität der Vaginalwand sowie Steigerung der sexuellen Erregung und Zufriedenheit sowohl für die Frau als auch ihren Partner.

In unserer Praxis verwenden wir häufig den CO₂-Laser Femilift™ von Alma Lasers zur Vaginalverjüngung, der über eine spezielle sterile, Einmal- und individuelle Abdeckung für jede Patientin verfügt. Diese Einrichtung macht das Verfahren hygienischer und ermöglicht es dem Behandler, mehrere Lasersitzungen nacheinander durchzuführen, ohne lange auf die Sterilisation warten zu müssen (Abb. 1).

Der von uns häufig verwendete Er:YAG-Laser stammt entweder von Fotona (IntimaLase™ und IncontiLase™) oder von LMG (Solon Femina™), und beide verfügen über ein Laserspekulum, das den Kontakt zwischen dem Lasergerät und der Vagina vermeidet, jedoch vor der nächsten Patientin sterilisiert werden muss. Erstere, IntimaLase® und IncontiLase®, emittieren jeweils einen umlaufenden und einen winkeligen Laserstrahl, um entweder die gesamte Vaginalwand oder selektiv die Vorderwand (bei Harninkontinenz) zu erreichen – Abb. 2.

Indikationen

Der Vaginallaser ist für Frauen zwischen 20 und 80 Jahren mit einem der folgenden Symptome indiziert (Salvatore et al. 2014; Zerbinati et al. 2015; Gambacciani und Levancini 2015; Vizintin et al. 2015; Perino et al. 2016; Gambacciani et al. 2015):

• Hypotrophie und/oder Vaginalatrophie
• Leichte bis mittelschwere Harninkontinenz
• Sexuelle Funktionsstörungen wie Dyspareunie, Trockenheit, geringe vaginale Empfindlichkeit und Blutungen der Vaginalwand beim Geschlechtsverkehr
• Postpartale Phase und Stillzeit (vorübergehend reduzierte Östrogenspiegel)
• Vaginale Erschlaffung/Laxheit
• Nachbehandlung bei gynäkologischen Krebserkrankungen (Brust- und Endometriumkrebs), zur Verbesserung vaginaler Symptome durch Östrogenmangel

Kontraindikationen

• Schwangerschaft
• Bakterielle oder pilzliche Vaginalinfektion – eine Laserbehandlung kann erst 30 Tage nach Behandlung der Vaginalinfektion durchgeführt werden
• HPV-Infektion
• Aktive Herpesvirusinfektion – eine Laserbehandlung kann ohne aktive Infektion und während einer prophylaktischen Behandlung durchgeführt werden
• Gynäkologische onkologische Erkrankungen
• Früheres chirurgisches Orthesenimplantat bei Harninkontinenz, wie ein transvaginales Netz/eine Schlinge
• Geschwächtes Immunsystem oder chronische Kortikoidtherapien
• Sklerodermie, Lichen sclerosus, Vitiligo oder Psoriasis
• Unkontrollierter Diabetes
• Antikoagulanzientherapie
• Patientinnen, die in den letzten 12 Monaten Isotretinoin angewendet haben (Salvatore et al. 2014; Zerbinati et al. 2015; Gambacciani und Levancini 2015; Vizintin et al. 2015; Perino et al. 2016; Gambacciani et al. 2015)

Hinweise vor der Behandlung

Vor der Behandlung sollten die Patientinnen den Vorbehandlungsfragebogen ausfüllen und die Einwilligungserklärung nach Aufklärung unterzeichnen. Es wird dringend empfohlen, dass der Arzt eine detaillierte Anamnese erhebt, einschließlich früherer Behandlungsverfahren, und den gynäkologischen Zustand im Hinblick auf die Behandlungseignung für den Vaginallaser untersucht (Salvatore et al. 2014; Zerbinati et al. 2015; Gambacciani und Levancini 2015; Vizintin et al. 2015; Perino et al. 2016; Gambacciani et al. 2015).

Zudem ist es wichtig zu ermitteln, warum die Patientin eine Behandlung anstrebt, und ihre Erwartungen zu verstehen. Es ist ratsam, die Patientin darauf hinzuweisen, dass mit der Behandlung unter Umständen sehr leichte Beschwerden verbunden sein können.

Patientinnen sollen mindestens einen Tag vor der Sitzung einen Schwangerschaftstest durchführen und ein aktuelles Ergebnis der Zervixfrüherkennung vorlegen (am besten jünger als 30 Tage). Patientinnen mit einer persönlichen Vorgeschichte früherer genitaler Herpes-simplex-Infektionen sollen das Prophylaxeprotokoll erhalten: Valacyclovir 500 mg alle 12 Stunden über 7 Tage, beginnend 24 Stunden vor der Lasersitzung. Aciclovir oder Famciclovir können ebenfalls verwendet werden (Beeson und Rachel 2002).

Verfahren

1. Die Patientin sollte in Steinschnittlage gelagert werden.
2. Führen Sie ein Einmal- oder steriles Vaginalspekulum ein, um nach aktiven Läsionen, Infektionszeichen oder Veränderungen des Vaginalsekrets oder der Mukosa zu suchen. Wird ein normales Aussehen festgestellt, trocknen Sie den Behandlungsweg mit steriler Gaze, um Verbrennungen durch Wasserabsorption zu vermeiden.
3. Führen Sie nach Entfernen des Spekulums das Lasergerät vorsichtig vollständig ein, bis Sie spüren, dass es die Zervix berührt, oder die Patientin über Schmerzen klagt. Etwas Schmieröl wie Mineralöl kann am Introitus verwendet werden, falls dieser zu trocken ist, wobei das Laserfenster ausgespart werden muss. Üblicherweise sind die Laser-Sonden umlaufend markiert und verfügen über eine Markierung der vaginalen Tiefe zwischen 7 und 13 cm. Sie weisen zudem einen Sicherheitsabstand von der Spitze zum Laserfenster auf, der eine Bestrahlung der Zervix verhindert.
4. Einige Geräte verfügen über ein 360°-Laserstrahl-Abgabesystem, das eine 360°-Bestrahlung des Vaginalkanals ermöglicht, während andere ein begrenztes Laserfenster besitzen, das systematisch im Uhrzeigersinn gedreht werden muss, um den gesamten Umfang der Vaginalwand zu erreichen. Diese letzteren Geräte sind zudem so gestaltet, dass eine einfache und gleichmäßige Drehung möglich ist, sodass der Arzt sicher sein kann, eine 360°-Bestrahlung durchzuführen.
5. Nach dem ersten umlaufenden tiefen Schuss ziehen Sie das Gerät entsprechend der Markierung zurück (1 cm) und geben weitere Schüsse ab, bis sich der gesamte markierte Bereich außerhalb der Vagina befindet. Patientinnen berichten üblicherweise ein gewisses Wärmeempfinden, wenn das Laserfenster näher an den Vaginaleingang gelangt. In diesem Moment führen Sie es erneut vollständig ein und führen einen weiteren Durchgang vom tiefen Kanal bis zum Introitus durch.
6. Die Anzahl weiterer Durchgänge und Lasersitzungen wird ebenfalls durch das Herstellerprotokoll beschrieben und hängt von den Beschwerden der Patientin und den in jeder Sitzung erzielten Ergebnissen ab (Salvatore et al. 2014; Zerbinati et al. 2015; Gambacciani und Levancini 2015; Vizintin et al. 2015; Perino et al. 2016; Gambacciani et al. 2015).

Behandlungsprotokolle

Jedes Lasergerät hat eigene Protokolle mit der für die Bedürfnisse der Patientin geeigneten Fluenz und Leistung. Dennoch gilt immer eine Regel: Je höher die Leistung, desto größer die Tiefe und das Ausmaß der verursachten thermischen Verletzung.

Wenn das Hauptziel eine Straffung ist, werden beispielsweise höhere Energien benötigt. Der Arzt muss in jeder Lasersitzung drei aufeinanderfolgende Durchgänge über die gesamte Vaginalwand im Umfang durchführen, mit insgesamt drei Sitzungen im Abstand von 30 Tagen für die besten Ergebnisse.

Dasselbe Protokoll mit hoher Energie wird auch bei der Behandlung der Harninkontinenz angewendet. In diesen Fällen sollten jedoch mindestens zwei Durchgänge mit Fokus auf die vordere Vaginalwand erfolgen (unter Bezugnahme auf eine Uhr muss das Laserfenster zwischen 10:00 und 02:00 Uhr fokussiert werden), zuzüglich eines umlaufenden Durchgangs.

Wenn vaginale Trockenheit und Atrophie die Hauptbeschwerden der Patientin sind, ist eine niedrigere Energie indiziert. Ein oder zwei umlaufende Durchgänge pro Sitzung reichen aus. Für bessere Ergebnisse sind drei Sitzungen erforderlich.

Nachbehandlung – was empfohlen oder erwartet wird

• Kein Geschlechtsverkehr für 3–7 Tage
• Keine Tampons für 3 Tage
• Es ist keine heilende Creme erforderlich
• Innerhalb von 3–7 Tagen nach dem Verfahren kann etwas durchscheinender oder blutiger Ausfluss auftreten
• Seien Sie für die Kontaktaufnahme durch Patientinnen erreichbar. Bitten Sie sie, Sie bei Blutungen, Fieber oder anderen ungewöhnlichen Nebenwirkungen zu benachrichtigen (Salvatore et al. 2014; Zerbinati et al. 2015; Gambacciani und Levancini 2015; Vizintin et al. 2015; Perino et al. 2016; Gambacciani et al. 2015)

Vaginale Laserverjüngung – Literaturübersicht

In den letzten Jahren wurde viel über die Verwendung von Lasern gegen die vaginale Alterung geforscht. In einer 12-wöchigen Behandlung mit fraktioniertem CO₂-Laser bei GSM erwies sich diese Behandlung als wirksam, durchführbar und sicher bei der Verbesserung der GSM-Symptome (Salvatore et al. 2014). Im Jahr 2015 zeigte eine Forschung die Wiederherstellung der Vaginalmukosa durch Remodeling und Neusynthese von Kollagen in der Lamina propria (Zerbinati et al. 2015). Im selben Jahr zeigten Gambacciani und Kollegen, dass der vaginale Erbium-Laser (VEL) bei 65 postmenopausalen Frauen (PMW) nach drei monatlichen Sitzungen eine subjektive Verbesserung von Trockenheit und Dyspareunie sowie des gesamten VHIS bewirkte. Einundzwanzig von ihnen, die zusätzlich an leichter bis mittelschwerer Belastungsharninkontinenz litten, berichteten über eine Verbesserung, die anhand ihres Scores im International Consultation on Incontinence Questionnaire – Urinary Incontinence Short Form (ICIQ-UI SF) gemessen wurde (Gambacciani und Levancini 2015). Ebenfalls 2015 zeigte eine andere Gruppe eine Verbesserung der vaginalen Laxheit, Belastungsharninkontinenz und der GSM-Symptome nach einer Er:YAG-Laserbehandlung (Vizintin et al. 2015).

Im Jahr 2016 zeigte eine Studie mit 30 postmenopausalen Frauen mit Beschwerden durch GSM und eine überaktive Blase (OAB), dass nach drei Sitzungen mit einem vaginalen CO₂-Laser eine signifikante Verbesserung der OAB-Symptome eintrat, wie eine Verringerung der Anzahl von Miktionen und Drangepisoden (Perino et al. 2016). Im selben Jahr wurden 70 Frauen mit GSM und Vestibulodynie von Murina und Kollegen untersucht. Die Patientinnen erhielten drei Sitzungen mit einem mikroablativen fraktionierten CO₂-Laser, angewendet auf Vulva und Vestibulum, was zu statistisch signifikanten Verbesserungen der Dyspareunie- und Schmerzscores führte (Murina et al. 2016). Die Vorteile der CO₂-Laserbehandlung für die Vaginalflora wurden ebenfalls dokumentiert: Das postmenopausale Gleichgewicht der Vaginalflora wurde wiederhergestellt, mit einer Dominanz von Laktobazillen und einem niedrigen pH-Wert, was Frauen vor Vaginalinfektionen schützt (Athanasiou et al. 2016).

Im Jahr 2017 stellte eine Studie Ein-Jahres-Ergebnisse mit dem fraktionierten CO₂-Laser für das Genitourinärsyndrom der Menopause vor. Sie betonte die Vorteile der langen Dauer positiver Effekte und das geringe Risiko unerwünschter Ereignisse und schloss, dass die CO₂-Lasertherapie bei GSM sicher und wirksam ist (Sokol und Karram 2016).

Erfahrungen der Autoren

In unserer Praxis haben wir verschiedene Technologien erprobt, doch die meisten unserer Ergebnisse wurden mit dem CO₂-Laser Femilift™ von Alma Lasers erzielt. Diese Ergebnisse werden in den folgenden Fallberichten gezeigt.

In Fall 1 (Abb. 3) wurde eine 62-jährige postmenopausale Frau drei monatlichen Sitzungen mit dem CO₂-Femilift™-Laser unterzogen, mit folgenden Parametern: 100 mJ pro Pixel, Langpuls, Leistung: hoch, drei umlaufende (360°) Durchgänge pro Sitzung.

Fall 2 (Abb. 4) zeigt die spekulare Untersuchung einer 44-jährigen Frau mit vorzeitiger Menopause und einer Familienanamnese für Brustkrebs. Das linke Bild zeigt die Vaginalwände vor der Lasersitzung: beachten Sie die Blässe, die Trockenheit und das Fehlen von Rugae. Es wurden drei umlaufende Durchgänge mit dem CO₂-Femilift™-Laser durchgeführt, mit folgenden Parametern: Energie: 75 mJ pro Pixel, Langpuls, Leistung: mittel. Das mittlere Bild zeigt die Vaginalwand unmittelbar nach den drei Laserdurchgängen: beachten Sie die in der Mukosa ablatierten mikrothermalen Zonen (MTZ), die eine Epithelvaporisation darstellen. Nach der Abheilung (rechts) ist die Verbesserung von Blässe und Rugae einen Monat nach der ersten Lasersitzung zu erkennen.

In Fall 3 zeigen wir die spekulare Untersuchung einer 58-jährigen postmenopausalen Frau mit vaginaler Trockenheit und Dyspareunie (Abb. 5a–c). In Abb. 5a ist die Vaginalwand vor jeder Behandlung zu sehen: beachten Sie die Blässe, den Mangel an Rugae und die Trockenheit. In Abb. 5b zeigt sich die Vaginalwand nach der ersten Sitzung mit dem CO₂-Laser; sie beginnt, Rugae und eine verstärkte muköse Sekretion aufzuweisen. In Abb. 5c ist die Vaginalwand 15 Tage nach der zweiten CO₂-Sitzung zu sehen, mit abgeheilten Bereichen (weiß), einer deutlichen Zunahme der vaginalen Rugae sowie verbesserter Blässe und Lubrikation. Verwendet wurde der Femilift™ mit folgenden Parametern: Energie: 100 mJ pro Pixel, Langpuls, Leistung: hoch, drei umlaufende Durchgänge pro Sitzung.

Fall 4 (Abb. 6) zeigt die spekulare Untersuchung einer 57-jährigen postmenopausalen Frau; in Abb. 6a–c sind vor der Behandlung mit dem Er:YAG 2.940 nm Femina™ jeweils die rechte, die linke und beide Vaginalwände dargestellt. Rechts in Abb. 6d–f sind dieselben Wände 30 Tage nach einer Lasersitzung zu sehen, mit dem 360°-Handstück im Mehrfach-Mikropuls-Modus, 1,7 J pro Schuss, 3 Mehrfachschüsse, 3 Durchgänge pro Sitzung.

Schlussfolgerung

Der Literaturübersicht und unseren Erfahrungen zufolge ist die Laserbehandlung ein neues und wirksames Instrument zur Vaginalverjüngung. Sie kann Symptome wie vaginale Trockenheit, Juckreiz, Harninkontinenz, Dysurie sowie vaginale Schmerzen beim Geschlechtsverkehr verbessern.

Take-Home-Botschaften

1. Fast die Hälfte der Frauen in der Menopause erleidet einzelne Symptome des Genitourinärsyndroms der Menopause (GSM), einschließlich vaginaler Trockenheit, Dyspareunie, Harninkontinenz und Verlust des sexuellen Vergnügens.
2. Das GSM wird durch eine ovarielle Insuffizienz und den daraus resultierenden Östrogenmangel verursacht, dessen Ersatz für die Patientin nicht immer eine komfortable und praktikable Option ist.
3. Die Vaginallaser wurden entwickelt, um durch eine tiefe Gewebeerwärmung das Nachwachsen des Epithels und der dermalen Strukturen anzuregen, mit einer Reorganisation von Kollagen- und Elastinfasern, wiedererlangter Mukosadicke und Durchblutung sowie Erholung der Elastizität und Lubrikation der Vaginalwand, was zu einem Anstieg des sexuellen Vergnügens führt.
4. Der CO₂- und der Er:YAG-Laser sind die am besten untersuchten und nachweislich wirksamen Technologien. Radiofrequenz wird ebenfalls mit vielversprechenden Ergebnissen eingesetzt.
5. Die Behandlungskandidatin muss mindestens 30 Tage vor der ersten Lasersitzung einen Pap-Abstrich haben und an den Tagen der Lasersitzungen nachweislich nicht schwanger sein.
6. Bei den Sitzungen darf kein Zeichen einer aktiven Infektion oder Neoplasie vorliegen, sodass die spekulare Untersuchung ein wesentliches Instrument vor dem Laserverfahren ist.
7. Frühere Herpes-simplex-Infektionen erfordern eine prophylaktische Behandlung, die 24 Stunden vor der Lasersitzung beginnt und 7 Tage lang fortgesetzt wird (bis zur Reepithelialisierung).
8. Die Patientinnen werden angewiesen, nach dem Laser 3–5 Tage lang keinen Geschlechtsverkehr zu haben. Es ist keine heilende Creme erforderlich. Tampons werden nicht empfohlen.
9. Die Behandlung besteht aus drei monatlichen Lasersitzungen, mit einem Erhaltungsprotokoll aus einzelnen jährlichen Sitzungen.

Literaturverzeichnis