Erbium-Laser zur Behandlung von Narben und Striae distensae

Paulo Notaroberto Serviço de Dermatologia, Hospital Naval Marcílio Dias, Rio de Janeiro, Brasilien

Schlüsselwörter  LaserErbiumAblativAblationResurfacingNarbeStriae distensaeDehnungsstreifen

Einleitung

Narben sind eine sehr häufige Komplikation von Hautverletzungen wie Verbrennungen, Operationen und Traumata (Platzwunden oder Abschürfungen), von der jährlich Millionen Menschen betroffen sind. Das Erscheinungsbild von Narben kann für Patienten sowohl körperlich als auch psychisch sehr belastend sein (Harithy und Pon 2012), da es ästhetisch inakzeptabel ist und die Lebensqualität negativ beeinflusst. Narben können bei postoperativen Patienten auch Juckreiz, Druckempfindlichkeit, Schmerzen, Schlafstörungen, Angstzustände und Depressionen verursachen (Oliaei et al. 2012).

Akne ist eine häufige Erkrankung, die bis zu 80 % der Menschen im Alter zwischen 11 und 30 Jahren (Oliaei et al. 2012; Fife 2011; Al-Saedi et al. 2014) und über 90 % der Jugendlichen betrifft (Fabbrocini et al. 2010). An der Pathogenese der Akne sind mehrere Faktoren beteiligt, aber die starke Entzündungsreaktion in diesem Prozess kann zu bleibenden Narben führen, einer unglücklichen Komplikation der Acne vulgaris (Fife 2011). Die Inzidenz von Aknenarben ist nicht gut untersucht, sie kann jedoch in gewissem Grad bei 95 % der Patienten mit Acne vulgaris auftreten. Studien geben die Inzidenz von Aknenarben in der Allgemeinbevölkerung mit 1–11 % an. Aknenarben können für Patienten emotional und psychisch belastend sein. Sie können mit einem geringen Selbstwertgefühl, sozialer Ausgrenzung, Rückzug aus der Gesellschaft, Depressionen (Al-Saedi et al. 2014), Angstzuständen, veränderten sozialen Interaktionen, Veränderungen des Körperbildes, schlechteren schulischen Leistungen und Arbeitslosigkeit verbunden sein und stellen einen Risikofaktor für Suizid dar (Fife 2011).

Über die beste Behandlung besteht in der Literatur kein allgemeiner Konsens (Harithy und Pon 2012). In den letzten 15 Jahren hat sich das Laser-Resurfacing an die Spitze der Behandlung von Aknenarben entwickelt. Die ersten Laser, die bei Aknenarben eingesetzt wurden, waren die ablativen CO₂- und Er:YAG-Laser, die Strahlung bei Wellenlängen von 10.600 bzw. 2.940 nm emittieren; da sie eine hohe Affinität zu Wasser haben, ablatieren sie die Epidermis und stimulieren die Kollagensynthese (Hession und Grabber 2015) (siehe Kapitel „CO₂-Laser bei Narben“ in diesem Band). Welches Lasersystem verwendet wird, hängt von der Art und Schwere der Aknenarben, der Erholungszeit, die ein Patient tolerieren kann, sowie den Zielen und Erwartungen des einzelnen Patienten ab (Sobanko und Alster 2012). Keine Behandlung ist zu 100 % wirksam bei der „Löschung“ von Narben, und das beste Ergebnis ist eine Verbesserung, keine Perfektion. Die Behandlung von Narben erfordert je nach vorliegender Narbenart möglicherweise viele verschiedene Behandlungsarten (Keyal et al. 2013); Hautverdampfung und verbleibende thermische Schäden können jedoch nur durch ablative Laser erreicht werden und erklären die Überlegenheit der ablativen Laserbehandlung gegenüber chemischen Peelings und der Dermabrasion (Alster und Zaulyanov-Scanolon 2007).

Der Kliniker, der sich mit der Narbenbehandlung befasst, muss die Pathophysiologie der Narbenentstehung verstehen. Der Prozess der Wundheilung wird didaktisch in drei Phasen unterteilt: Entzündung, Proliferation und Reifung (Harithy und Pon 2012; Fabbrocini et al. 2010). Bei der Untersuchung von Biopsieproben von Akneläsionen aus dem Rücken von Patienten mit schweren Narben und von Patienten ohne Narben stellten Holland et al. fest, dass die Entzündungsphase bei Patienten mit Narben stärker ausgeprägt war und länger andauerte als bei Patienten ohne Narben (Fabbrocini et al. 2010).

Photothermische Ablation mit Erbium 2.940 nm

Der Erbiumlaser (Er:YAG) ist ein blitzlampengepumptes System, das Licht bei einer unsichtbaren Infrarotwellenlänge von 2.940 nm emittiert. Der Chromophor für ablative Laser ist Wasser. Es ist keine Übertreibung zu sagen, dass das Laserziel die Haut selbst ist, da die Haut zu etwa 80 % aus Wasser besteht. Licht der Wellenlänge 2.940 nm wird durch Gewebswasser 12- bis 18-mal besser absorbiert als die vom CO₂-Laser emittierte Wellenlänge von 10.600 nm. Die erste Generation von Erbiumlasern wurde 1996 von der FDA (Food and Drug Administration) für das Hautresurfacing zugelassen (Riggs et al. 2007) und funktioniert durch die Emission eines kurzen Pulses (SP) von 250–350 μs, der kürzer als die thermische Relaxationszeit der Haut von 1 ms ist (Al-Saedi et al. 2014). Die Ablationsschwelle des Er:YAG-Lasers der ersten Generation für menschliche Haut wurde auf 1,6 J/cm² berechnet, verglichen mit 5 J/cm² für hochenergetische Kurzpuls-CO₂-Lasersysteme. Da der Er:YAG-Laser außerordentlich stark von Wasser absorbiert wird, verursacht der SP-Erbiumlaser eine Gewebsablation von 10–40 μm und nur 5 μm thermischen Schaden im umgebenden Gewebe (Al-Saedi et al. 2014). Die zweite Generation von Erbiumlasern verfügt über variable und längere Pulse (500 μs–10 ms) und wurde 1999 von der FDA zugelassen. Bei länger gepulsten Er:YAG-Lasern wurde gezeigt, dass sie die darunterliegende thermische Wirkungszone auf etwa 120 μm vergrößern (Lukac et al. 2010), was zu Koagulation und Hautstraffung führt, aber das Risiko sekundärer Nebenwirkungen wie Erythem und Dyschromie (Hypo- und Hyperchromie) erhöht (Alster und Zaulyanov-Scanolon 2007). Nebenwirkungen und Komplikationen nach einem Er:YAG-Laser-Resurfacing ähneln denen, die nach einem CO₂-Laser-Hautresurfacing beobachtet werden, sind jedoch tendenziell von kürzerer Dauer sowie geringerer Inzidenz und Intensität (Keyal et al. 2013; Alexiades-Armenakas et al. 2008).

Resurfacing-Laser sind hochenergetische Pulslaser, die eine photothermische Ablation erzeugen. Diese entsteht durch schnelle Erwärmung, wenn das Gewebe genügend Laserenergie absorbiert, was zur Gewebsverdampfung führt. Die thermische Wirkung tritt aufgrund thermischer Diffusion auch im Bereich um die ablatierte Zone herum auf (Zone des thermischen Schadens). Modulierte Erbiumlaser mit längerer Pulsdauer führen im Vergleich zu den Er:YAG-2.940-nm-Lasergeräten der ersten Generation zu größeren Bereichen thermischer Koagulation (Carrol und Humphreys 2006). Pozner und Goldberg führten eine Studie zur histologischen Wirkung eines variabel gepulsten Er:YAG-Lasers durch und kamen zu dem Schluss, dass die vom CO₂-Laser erwünschte thermische Wirkung durch Verwendung längerer Er:YAG-Laserpulse (50 ms Pulsbreite) beobachtet werden kann (Pozner und Goldberg 2000; Khatri 2001). Der ablative Erbiumlaser erzeugt eine moderate unmittelbare intraoperative Kontraktion, aber die anschließende Wundheilung führt zu einer dermalen Schrumpfung, die mit der von ablativen CO₂-Lasergeräten identisch ist (Sapijaszko und Zachary 2002).

Die Ansprechraten auf die Kurzpuls-Er:YAG-Laser der ersten Generation lagen zwischen 25 % und 90 % (Fabbrocini et al. 2010). Um diese Mängel zu beheben, wurden länger gepulste Er:YAG-Laser entwickelt. In einer prospektiven Studie mit 35 Patienten mit eingedrückten Aknenarben waren die Ergebnisse bei 36 % der Patienten exzellent (>75 % Verbesserung) und bei 57 % gut (50–75 % Verbesserung) (Hession und Grabber 2015). Die Kombination kurzer Pulse (zur Ablation) mit längeren Pulsen (zur Koagulation) wird als Dual-Modus-Er:YAG bezeichnet, und Systeme, die auf diese Weise arbeiten, weisen Pulsdauern von 500 μs bis 10 ms auf. Als Gruppe wurde gezeigt, dass diese Laser eine tiefere Gewebsverdampfung, eine bessere Kontrolle der Hämostase und eine Kollagenschrumpfung erzeugen, was zu einer klinischen Hautstraffung führt. Dies führt zu einer stärkeren klinischen Verbesserung bei leichten bis mittelschweren Aknenarben als bei ihren kurzgepulsten Vorgängern, und sie stellen somit einen guten Kompromiss zwischen dem CO₂-Laser und dem Erbiumlaser der ersten Generation dar (Keyal et al. 2013).

Die Ziele des ablativen Lasers bei der Behandlung atrophischer Narben sind die Verringerung der Tiefe der Narbenränder und die Stimulierung der Neokollagenese zur Auffüllung von Vertiefungen. Eine gezielte Verdampfung kann zur Behandlung einzelner Narben eingesetzt werden, jedoch wird die Behandlung einer gesamten kosmetischen Einheit (Feldbehandlung) dringend empfohlen, um den gesamten Kollagenstraffungseffekt zu erhöhen, der die Verbesserung dehnbarer Narben fördert. Die Feldbehandlung verringert auch die Wahrscheinlichkeit einer scharfen Abgrenzung zwischen behandelten und unbehandelten Stellen (Alster und Zaulyanov-Scanolon 2007). Eine Ausblendbehandlung (Feathering) mit sanfterer Energie sollte an der Peripherie des behandelten Bereichs durchgeführt werden, um den Übergang zwischen behandelten und unbehandelten Bereichen zu glätten.

Das Konzept der ablativen fraktionierten Photothermolyse (AFP) wurde 2003 als Option für risikoarme, wirksame Resurfacing-Techniken mit kurzer Ausfallzeit eingeführt. Fraktionierte Laser wirken durch thermische Veränderung eines „Bruchteils“ der Haut, wobei bis zu 95 % der Haut unbehandelt bleiben, was im Vergleich zu nicht fraktionierten ablativen Lasergeräten zu einer schnelleren Heilung, kürzeren Ausfallzeit und weniger Nebenwirkungen führt (Loesch et al. 2014; Zgavec und Stopajnik 2014). AFP induziert kleine dreidimensionale Zonen thermischen Schadens, die als mikroskopische Behandlungszonen (MTZs) bezeichnet werden (Harithy und Pon 2012). Obwohl keine große Oberfläche ablatiert wird, erzeugt AFP MTZs, die echte „Hitzesäulen“ darstellen und eine Kollagenkontraktion (Hautstraffung) sowie Entzündungen erzeugen können, die die Neokollagenese stimulieren. Bei AFP ist die Eindringtiefe direkt proportional zur in jeder MTZ abgegebenen Energie, und die Intensität der Behandlung nimmt im gleichen Maße zu wie die Dichte der Punkte. Die Dichte kann entweder als Prozentsatz der Laserabdeckung in einem behandelten Bereich oder als Anzahl der MTZs pro Quadratzentimeter angegeben werden (Harithy und Pon 2012).

Protokolle

Resurfacing

Die Behandlung muss sorgfältig geplant, durchgeführt und nachverfolgt werden, um die Ergebnisse zu maximieren und Nebenwirkungen zu minimieren.

Die Haut muss mindestens 1 Monat vor dem Eingriff durch die topische Anwendung von Glykolsäure oder Tretinoin in Kombination mit Vitamin C vorbereitet werden. Die topische Anwendung von Hydrochinon bei dunkleren Phototypen während der Vorbehandlungszeit zur Minimierung des Risikos einer residualen Hyperchromie ist nicht konsensfähig. Alle Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, Sonnenschutzmittel mit sehr hohem UVA- und UVB-Schutz zu verwenden und Sonnenexposition vor (mindestens 1 Monat) und nach der Behandlung (mindestens 2 Monate) zu vermeiden.

Eine orale prophylaktische antiherpetische Therapie sollte 2 Tage vor dem Eingriff begonnen werden und 5 Tage lang fortgesetzt werden; sie ist obligatorisch, wenn eine Vorgeschichte von Herpes simplex besteht oder eine aggressive Behandlung durchgeführt wird (insbesondere wenn die Behandlung den perioralen Bereich betrifft). Eine prophylaktische Antibiotikatherapie ist erforderlich, wenn eine nicht fraktionierte ablative Behandlung durchgeführt wird.

Topische Anästhesie reichte früher zur Schmerzkontrolle aus, aber orale Schmerzmittel (wie Ketorolac-Trometamol), Infiltrationsanästhesie oder Nervenblockaden können erforderlich sein. Die Anwendung von Kortikosteroiden (topisch oder oral) kann Erythem und Ödeme in der Nachbehandlungszeit reduzieren, ihre Anwendung ist jedoch recht umstritten, da viele Ärzte glauben, dass sie das Endergebnis beeinträchtigen könnte, da die Neokollagenese hauptsächlich auf Entzündungen zurückzuführen ist.

Salben wie Petrolatum müssen während der Reepithelialisierung verwendet werden, die je nach Behandlungsintensität 2 oder 3 Tage dauert.

Posttraumatische Narben

Kim et al. führten eine prospektive Studie mit 12 Patienten der Fitzpatrick-Hauttypen III–V mit 15 Narben durch, die aus einem Gesichtstrauma und einer Versorgung durch Naht am Tag des Traumas resultierten. Die Behandlung mit einem fraktionierten Er:YAG-Laser (LOTUSII, Laseroptek, Sungnam, Korea) wurde mindestens 4 Wochen nach der primären Wundversorgung begonnen, und jeder Patient erhielt vier Sitzungen im Abstand von 1 Monat. In jeder Sitzung wurden zwei Durchgänge mit einer Kombination aus kurzen (0,35 ms) und langen (1 ms) Pulsen durchgeführt, und alle Patienten erhielten dieselben Puls- und Energieparameter. Diese koreanische Studie zeigte, dass die Behandlung mit einem ablativen fraktionierten Er:YAG-Laser die Narben auf Basis objektiver Ergebnisse und der Patientenzufriedenheit verbesserte (Kim et al. 2012).

Eine an der Universität Verona (Italien) von Dr. Nocini et al. durchgeführte Studie schloss zehn Patienten mit Narben nach Operationen einseitiger und beidseitiger Lippenspalten ein. Alle Probanden erhielten pro Sitzung vier Durchgänge mit unterschiedlichen Ablations- und Koagulationstiefen (erster Durchgang: 100 μm Ablation ohne Koagulation; zweiter Durchgang: 80 μm Ablation mit 50 μm Koagulation; dritter Durchgang: 60 μm Ablation mit 25 μm Koagulation; vierter Durchgang: 40 μm Ablation zur Glättung der Ränder des Operationsbereichs). Die Autoren berichteten über eine klinische Verbesserung der mit dem nicht fraktionierten Er:YAG-Laser (Contour, Sciton, Palo Alto, Kalifornien, USA) behandelten Narben bereits nach der ersten Behandlung, mit einer anhaltenden Verbesserung nach der zweiten Lasersitzung (Nocini et al. 2003).

Aknenarben

Aknenarben können infolge einer Hautschädigung während der Abheilung aktiver Akne entstehen und werden je nachdem, ob ein Nettoverlust oder Nettozuwachs an Kollagen vorliegt, in drei verschiedene Typen eingeteilt: atroph, hypertroph oder keloidal. Atrophe Aknenarben sind mit Abstand die häufigste Form und machen 80–90 % aller Aknenarben aus; sie werden in Ice-Pick-, Boxcar- und Rolling-Narben unterteilt. Bei atrophen Narben macht der Ice-Pick-Typ 60–70 % aller Narben aus, der Boxcar-Typ 20–30 % und Rolling-Narben 15–25 %. Die Ice-Pick-Narbe ist eine schmale (weniger als 2 mm), punktförmige und tiefe Narbe, die bei gedehnter Haut keine sichtbare Veränderung zeigt; typischerweise ist die Öffnung breiter als das tiefere Infundibulum, sodass eine „V“-Form entsteht. Die Rolling-Narbe resultiert aus einer dermalen Verankerung der Dermis am Subkutangewebe; diese Narben sind gewöhnlich breiter als Ice-Pick-Narben und messen 4–5 mm. Sie verleihen der Haut ein welliges oder gewelltes Aussehen und neigen dazu, sich bei Dehnung klinisch zu verbessern. Die Boxcar-Narbe ist rund oder oval mit gut ausgeprägten vertikalen Rändern. Diese Narben sind an der Oberfläche gewöhnlich breiter als eine Ice-Pick-Narbe und haben keine zulaufende V-Form. Stattdessen können sie sich als „U“-Form mit breiter Basis vorstellen und flach oder tief sein (Fabbrocini et al. 2010). Häufig sind alle drei Arten atrophischer Narben bei denselben Patienten zu beobachten, und es kann sehr schwierig sein, sie voneinander zu unterscheiden. Mit zunehmendem Alter verschlechtert sich das Erscheinungsbild von Aknenarben häufig aufgrund einer relativen Schwäche der Dermis, anstatt zu verblassen (Fife 2011; Weinstein 1999).

Die Pathogenese atrophischer Aknenarben ist nicht vollständig verstanden, hängt jedoch höchstwahrscheinlich mit Entzündungsmediatoren und dem enzymatischen Abbau von Kollagenfasern zusammen. Es ist nicht klar, warum einige Aknenarben entwickeln und andere nicht, da der Schweregrad der Akne nicht immer mit der Inzidenz oder Schwere der Narben korreliert. Sobald Narben entstanden sind, sind sie gewöhnlich dauerhaft (Fife 2011). Histologisch sind Post-Akne-Narben in der Regel auf die Epidermis und die obere papilläre Dermis beschränkt und daher für eine Behandlung mit verschiedenen Techniken zugänglich, einschließlich ablativer und nicht ablativer Laser zum Hautresurfacing (Keyal et al. 2013).

Nach der körperlichen Untersuchung ist das Verständnis der Sorgen und Erwartungen des Patienten in Bezug auf seine Aknenarben der nächste Schritt im Management der Aknenarben und entscheidend für den Erfolg (Fife 2011).

Eine von Woo et al. an der Korea University durchgeführte Studie schloss 158 Probanden der Fitzpatrick-Hautphototypen III–V mit atrophen Aknenarben ein, die in drei Gruppen geteilt und mit einem nicht fraktionierten ablativen Erbiumlaser (2.940 nm) mit Kurzpuls (350 μs – Gruppe 1), Langpuls (7 ms – Gruppe 2) und Dual-Modus (350 μs, gefolgt von 8 ms – Gruppe 3) behandelt wurden. Die mit dem kurzgepulsten Er:YAG behandelten Patienten zeigten im Vergleich zur langgepulsten Behandlung eine bessere Verbesserung von Ice-Pick-Narben. Andererseits führten längere Pulse im Vergleich zu den Kurzpulsergebnissen zu einer stärkeren Verbesserung tiefer und flacher Boxcar-Narben sowie des Rolling-Typs. Die im Dual-Modus behandelte Gruppe zeigte die beste Gesamtverbesserung und die beste Verbesserung für jeden Narbentyp (Woo et al. 2004). Jeong und Kye von der University of Korea behandelten 35 Patienten mit atrophen Narben mit einem langgepulsten (10 ms) nicht fraktionierten Er:YAG-Laser (2.940 nm) und beobachteten bei 36 % ein exzellentes, bei 57 % ein gutes und bei 7 % ein mäßiges Ergebnis (Jeong und Kye 2001).

Deng et al. führten eine prospektive Studie an der Shanghai Jiao Tong University, Shanghai (China), mit 26 Patienten mit mittelschweren bis schweren atrophen Aknenarben durch. Fünf Behandlungssitzungen mit einem fraktionierten Erbiumlasergerät (Pixel 2.940, Harmony, Alma Lasers, Ltd., Caesarea, Israel) mit Fluencen von 800 bis 1.400 mJ/cm² bei 49 MTZ/cm² und langer Pulsdauer (2 ms) wurden unter Verwendung von 8–10 Durchgängen auf die behandelte Region angewendet, bei minimalen Beschwerden und unbedeutenden Begleitwirkungen. Die Autoren beobachteten bei allen Probanden eine Verbesserung von mindestens 50 % (Deng et al. 2009). Hu et al. aus Taiwan (China) führten eine Studie mit 34 Probanden durch, die einer einzelnen Sitzung eines fraktionierten ablativen Er:YAG-Lasers (Profractional-XC, Sciton Inc., Palo Alto, Kalifornien, USA) unterzogen wurden, der 150 μm thermischen Schaden verursachte. Diese Studie ergab eine Zufriedenheitsrate von 72,7 % bei minimalen Nebenwirkungen (Hu et al. 2011).

Die fraktionierte ablative Erbiumbehandlung kombiniert die Sanftheit der fraktionierten Technik mit einem intensiveren Koagulationsmodus und fördert eine bemerkenswerte Hautremodellierung und dermale Straffung. Nirmal et al. aus Indien führten eine klinische Studie mit 25 Patienten durch und stellten fest, dass Rolling- und oberflächliche Boxcar-Narben nach fraktionierten ablativen Er:YAG-Behandlungen mit 2 ms Pulsdauer eine signifikant stärkere Verbesserung zeigten als Ice-Pick- und tiefe Boxcar-Narben (Nirmal et al. 2013).

Die Abbildungen 1a, b und 2a, b veranschaulichen meine klinische Erfahrung mit dem Erbiumlaser zur Behandlung von Aknenarben. Diese Abbildungen zeigen eine Verbesserung schwerer Aknenarben nach 3 Behandlungssitzungen im Abstand von 1 Monat. Ein fraktioniertes Erbiumlasergerät (Pixel 2.940, Harmony, Alma Lasers, Ltd., Caesarea, Israel) wurde mit Fluencen von 1.400 mJ/cm² bei 49 MTZ/cm², langer Pulsdauer (2 ms) und vier überlappenden „Schüssen“ (Stacking) verwendet.

Häufig gewährleistet eine Kombination von Techniken (z. B. Subzision oder Fillerinjektionen in Kombination mit fraktioniertem Resurfacing) ein besseres Ergebnis als ein einzelnes Verfahren (Fife 2011). Yin et al. führten eine prospektive Studie mit 40 Probanden mit schwerer Akne durch. Die Patienten wurden mit einer photodynamischen Therapie mit 15 % 5-Aminolävulinsäure (ALA) behandelt und erhielten anschließend fünfmal im Abstand von 4 Wochen einen ablativen fraktionierten Er:YAG-Laser (2.940 nm). Nach 6 Monaten zeigten die Läsionen bei allen Probanden eine Gesamtverbesserung (gute bis exzellente Verbesserung entzündlicher Akneläsionen), bei einer Gesamtverbesserung der Aknenarben um 80 %.

Nach 12 Monaten hatten die meisten Probanden verbesserte hypertrophe und atrophe Narben (gute bis exzellente Verbesserung bei 85 %), und niemand hatte rezidivierende entzündliche Akneläsionen. Die Selbstbewertung der Patienten ergab ebenfalls (im Durchschnitt) gute bis exzellente Verbesserungen der Akneläsionen und Narben sowie eine signifikante Verbesserung des Selbstwertgefühls 6 Monate nach der Behandlung. Die Autoren vermuteten, dass die Kombination aus ALA-PDT und fraktioniertem Resurfacing mit Er:YAG eine vielversprechende Option für das Management schwerer Akne und zur Vorbeugung der Narbenentstehung darstellt (Yin et al. 2014).

Hypertrophe Narben und Keloide

Hypertrophe Narben und Keloide stellen keine Hauptindikation für ablative Laser dar. Der Er:YAG-Laser scheint für die Behandlung hypertropher Narben und Keloide besser geeignet zu sein, da er aufgrund seiner kürzeren Wellenlänge (2.940 nm) 12–18-mal selektiver für Wasser ist als der CO₂-Laser und weniger residuale thermische Verletzungen sowie weniger Entzündungen verursacht (Oliaei et al. 2012; Al-Saedi et al. 2014). Er:YAG bei 5 J/cm² verdampft Gewebe bis zu einer Tiefe von 20–25 μm mit einer zusätzlichen Zone thermischer Nekrose von 5–10 μm. Er:YAG-Laser haben eine moderate Verbesserung hypertropher Narben und Keloide gezeigt. Diese ablativen Laser zielen auf Wasser im Gewebe ab, was zur Gewebsverdampfung führt (Harithy und Pon 2012).

Brandnarben

Die Behandlung mit ablativen CO₂- und Er:YAG-Lasern im gesamten Feld wurde zur Behandlung von Brandnarben eingesetzt, war jedoch mit langen Erholungszeiten und widersprüchlichen Ergebnissen verbunden. Brandnarben, insbesondere neue, müssen schonend behandelt werden. Ablative fraktionierte Laser können auf einen gut kontrollierbaren Prozentsatz der Haut einwirken und gleichzeitig die Neubildung von Kollagen anregen, das Brandnarbgewebe remodellieren und anschließend Textur, Elastizität und Farbe der Narbe normalisieren. Einige Fallberichte haben gezeigt, dass ablatives fraktioniertes Resurfacing sicher und wirksam bei der Behandlung von Brandnarben ist; weitere Studien sind jedoch erforderlich, um die Parameter zu bestimmen (Harithy und Pon 2012).

Dehnungsstreifen (Striae distensae)

Dehnungsstreifen (auch Striae distensae genannt) werden histologisch als Narben charakterisiert; obwohl die Kontinuität der Epidermis nicht unterbrochen ist, zeigen sie mikroskopische Anzeichen einer Verdünnung und Abflachung der Epidermis, eine normale oder verringerte Anzahl von Melanozyten sowie eine Verdünnung und Retraktion von Kollagen und Elastin in der Dermis (Godberg et al. 2005; Maia et al. 2010). In der Frühphase sind entzündliche Veränderungen ausgeprägt, später ist die Epidermis jedoch dünn und abgeflacht. Frische Dehnungsstreifen zeigen ein tiefes und oberflächliches perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat. Kollagenbänder im oberen Drittel der retikulären Dermis sind gedehnt und parallel zur Hautoberfläche ausgerichtet. In späteren Stadien kommt es durch eine Abflachung der Epidermisleisten und den Verlust von Kollagen und Elastin zu einer Verdünnung der Epidermis (Elsaie et al. 2009). Klinisch erscheinen Dehnungsstreifen in der Frühphase als erythematöse (Striae rubra), lineare dermale Narben oder in der Spätphase als hypopigmentierte (Striae alba), lineare dermale Narben mit Epidermalatrophie.

Es gibt nur wenige qualitativ hochwertige Forschungsarbeiten zur Pathophysiologie von Dehnungsstreifen (Cordeiro und Moraes 2009). Obwohl die Ätiologie der Dehnungsstreifen nicht gut verstanden ist, wird angenommen, dass die Kombination aus mechanischer Hautdehnung, Genetik, endokrinen Störungen und möglicherweise der Sekretion von Relaxin während der Schwangerschaft – allein oder in Kombination – eine Rolle bei der Pathophysiologie der Striae distensae spielt (Maia et al. 2010).

Die Behandlung von Dehnungsstreifen basiert auf der Stimulierung der Neokollagenese und der Wiederherstellung der epidermalen Architektur. Der Einsatz ablativer Technologien wie des Erbiumlasers führt zu einer klinischen Verbesserung an Körperbereichen, aber fast alle Patienten entwickeln eine ausgeprägte postinflammatorische Hyperpigmentierung, insbesondere bei dunkleren Hauttönen. Die Abbildungsfolge 3, 4, 5 und 6 veranschaulicht den Behandlungsverlauf von Dehnungsstreifen am Oberschenkel einer Patientin mit dem Fitzpatrick-Hautphototyp II. Ein nicht fraktioniertes Erbiumlasergerät (Fidelis, Fotona Lasers Ltd., Ljubljana, Slowenien) mit einer LP-(Langpuls-)Pulsdauer von 600 μs wurde verwendet.

Längere Pulsdauern induzieren eine geringe Ablation sowie eine intensive Koagulation und Entzündung (Abb. 4).

Die residuale postinflammatorische Hyperchromie ist ein Kennzeichen der Ablation an Körperbereichen (Abb. 5), trotz des guten Endergebnisses (Abb. 6). Aus diesem Grund sind sublative und nicht ablative Laser die ersten Optionen unter den Lasern zur Behandlung von Dehnungsstreifen.

Nachsorge nach dem Eingriff

Der Eingriff mit einem ablativen Laser endet nicht mit Abschluss des chirurgischen Akts. Die Nachsorge ist ein wichtiger Bestandteil, um das erwartete ästhetische Ergebnis zu gewährleisten, den Heilungsprozess bei einer reibungslosen Erholung zu beschleunigen und Komplikationen zu vermeiden. Die offene Wundversorgung erfolgt durch häufiges Auftragen von Salben auf die Oberfläche des behandelten Bereichs, während der okklusive Ansatz die Verwendung okklusiver Verbände erfordert. Die offene und geschlossene Wundversorgung hilft, Schmerzen zu kontrollieren und den Heilungsprozess zu beschleunigen. Im Gegensatz zu offenen Verbänden erhöhen okklusive Verbände das Infektionsrisiko (Costa et al. 2011) und ermöglichen keine Sicht auf die Wunde.

Schmerzen können meist mit Kältekompressen oder Kaltwassersprays kontrolliert werden (Costa et al. 2011). Eine wirksame Schmerzkontrolle kann durch orale Analgetika (Paracetamol, Codein), ggf. in Kombination mit einem Anxiolytikum (Lorazepam), erreicht werden (Costa et al. 2011). Ödeme können durch die Anwendung von Eisbeuteln oder Kaltwasserkompressen behandelt werden, in Einzelfällen kann jedoch ein orales Kortikosteroid (40–60 mg Prednison täglich über 3–5 Tage) oder ein intramuskuläres Kortikosteroid hilfreich sein (Oliaei et al. 2012; Costa et al. 2011). Salben und Antihistaminika können zur Linderung starken Juckreizes verwendet werden.

Komplikationen und Nebenwirkungen

Ablative Laser bewirken eine thermische Zerstörung der Haut mit einer angrenzenden Koagulationszone. Daher sind einige Erscheinungen in der Zeit nach dem Eingriff erwartet und erwünscht. Die Erholungszeit hängt von der auf die Haut gerichteten Energiemenge, der Pulsdauer und dem Applikationssystem (Vollablation oder fraktioniert) ab. Der Heilungsprozess nach einer fraktionierten Behandlung verläuft signifikant schneller als nach einer vollständig ablativen (nicht fraktionierten) Behandlung (Zgavec und Stopajnik 2014).

Erythem und eine minimale Krustenbildung, die innerhalb von 7 Tagen abklangen, sind die erwarteten Nebenwirkungen nach einer fraktionierten Behandlung (Zgavec und Stopajnik 2014). Die mittlere Dauer des Erythems beträgt in der Regel 2 Tage, die mittlere Krustenbildung etwa 5 Tage (Nirmal et al. 2013). Andererseits wird eine ausgedehnte Krustenbildung nach Behandlung mit dem nicht fraktionierten Handstück noch bei der Nachuntersuchung nach 14 Tagen beobachtet (Zgavec und Stopajnik 2014). Die von den Patienten bewerteten Schmerzen sind bei Verwendung fraktionierter Handstücke geringer als bei einer vollständig ablativen Behandlung (Zgavec und Stopajnik 2014) und verschwinden bis zum zweiten Tag nach der Behandlung (Zgavec und Stopajnik 2014; Costa et al. 2011). Schmerzen treten nach dem zweiten Tag der postoperativen Phase selten auf und müssen bei Auftreten abgeklärt werden (Trockenheit und Infektionen sind häufige Ursachen) (Costa et al. 2011).

Ödeme sind gewöhnlich leicht bis mittelgradig ausgeprägt, erreichen am zweiten und dritten Tag ihren Höhepunkt und können bis zu 1 Woche anhalten (Costa et al. 2011). Sie sind in der Regel im periokulären Bereich und an den Augenlidern stärker. Längere Pulsdauern mit weniger Ablation und stärkerer Koagulation (tiefere Erwärmung) führen üblicherweise zu ausgeprägteren Ödemen. Juckreiz betrifft mehr als 90 % der Patienten, die sich in den ersten 2 Wochen nach dem Eingriff einer ablativen Behandlung unterziehen, und ist auf den Heilungsprozess zurückzuführen (Costa et al. 2011). Wenn der Juckreiz intensiv und anhaltend ist, muss eine Sekundärinfektion abgeklärt werden. Abschuppung und Xerose nach fraktionierten, nicht ablativen Lasern treten in 60 % bzw. 87 % der Fälle auf (Costa et al. 2011). Eine Purpura kann auftreten und bildet sich spontan zurück (Costa et al. 2011).

Virale, bakterielle und pilzliche Infektionen sind seltene Erscheinungen, die während der ersten Woche nach dem Eingriff auftreten und ordnungsgemäß identifiziert und behandelt werden müssen, um weitere Komplikationen zu vermeiden (AlNomair et al. 2012), wie anhaltende Erytheme oder Narbenbildung. Eine Infektion muss in Betracht gezogen werden, wenn starke oder anhaltende Schmerzen, Erytheme und Ödeme auftreten. Die häufigste Infektionsart nach fraktioniertem Laser-Hautresurfacing wird durch HSV verursacht und wurde in 0,3–2 % der Fälle berichtet (Costa et al. 2011; AlNomair et al. 2012). Patienten zeigen möglicherweise keine klassischen herpetiformen Vesikopusteln, sondern lediglich oberflächliche Erosionen, die sich in der ersten Woche nach der Behandlung entwickeln (AlNomair et al. 2012). Da die meisten Patienten subklinische HSV-Spiegel aufweisen, wird die prophylaktische Anwendung oraler Virostatika wie Aciclovir, Famciclovir oder Valaciclovir bei ablativem Resurfacing im perioralen Bereich oder im gesamten Gesicht stets präventiv empfohlen. Die Prophylaxe mit Virostatika in regulären Dosen gegen eine HSV-Infektion muss 1 oder 2 Tage vor dem Lasereingriff beginnen und fortgesetzt werden, bis die Haut vollständig abgeheilt ist. Trotz Prophylaxe kann es manchmal zu einer Herpesinfektion kommen. In solchen Fällen müssen orale Virostatika in Dosierungen verwendet werden, die denen zur Behandlung des Herpes-zoster-Virus entsprechen (Zhang und Obagi 2009). Die Raten bakterieller Infektionen beim herkömmlichen Resurfacing sind tendenziell niedrig (0,5–4,5 % der Fälle) und bei Verwendung fraktionierter, nicht ablativer Laser mit 0,1 % der Fälle sogar noch seltener (Costa et al. 2011; AlNomair et al. 2012). Studien deuten darauf hin, dass die meisten mit der Laserablation zusammenhängenden bakteriellen Infektionen durch die Verwendung okklusiver Verbände in der Zeit nach dem Eingriff entstehen (Costa et al. 2011). Bei Verdacht auf eine Infektion müssen Sekrete kultiviert, ein Antibiogramm erstellt und ein systemisches Breitspektrumantibiotikum (Penicillin, ein Cephalosporin der ersten Generation oder Ciprofloxacin) verabreicht werden, während auf die Ergebnisse der Bakterienkultur und des Antibiogramms gewartet wird (Costa et al. 2011).

Candida albicans ist der häufigste Erreger von Pilzinfektionen nach einer Hautablation, und die Infektion beginnt zwischen der ersten und zweiten Woche der postoperativen Phase. Patienten mit Juckreiz, Schmerzen und weißlichen Erosionen auf stark erythematöser Grundlage sowie Satellitenläsionen außerhalb des behandelten Bereichs müssen auf eine Pilzinfektion untersucht werden. Bei Verdacht auf eine Infektion müssen eine direkte mykologische Untersuchung und eine Pilzkultur durchgeführt werden (Costa et al. 2011).

Akneiforme Eruptionen wurden als häufige Komplikation des fraktionierten Hautresurfacings beschrieben und können das Ergebnis einer fehlgeleiteten follikulären Epithelialisierung während der Heilung oder eine Folge der Verwendung von Salben während der Erholungsphase sein (Costa et al. 2011; AlNomair et al. 2012). Die Entstehung von Milien wurde in bis zu 19 % der Fälle berichtet (AlNomair et al. 2012) und erscheint 3 bis 8 Wochen nach der Laserbehandlung infolge der Verwendung okklusiver Verbände, Öle oder Cremes während des Heilungsprozesses (Costa et al. 2011).

Postinflammatorische Hyperpigmentierung (PIH) nach Hautresurfacing kann vorübergehend oder lang anhaltend sein und ist eine der häufigsten Komplikationen nach ablativem Resurfacing (Costa et al. 2011). Hyperpigmentierung ist beim fraktionierten Laser-Hautresurfacing deutlich seltener als beim vollständig ablativen Resurfacing, wird jedoch je nach verwendetem System, den angewendeten Parametern und den behandelten Hautphototypen bei 1–32 % der Patienten beobachtet (AlNomair et al. 2012). Patienten mit dunkleren Hautphototypen (Fitzpatrick III–VI) oder Melasma haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, eine postinflammatorische Hyperpigmentierung zu entwickeln (Costa et al. 2011; AlNomair et al. 2012). Einige Studien berichten von bis zu 68 % Hyperpigmentierung nach Hautablation (Costa et al. 2011). Patienten, die zur Entwicklung einer PIH neigen, müssen in den 3 Monaten vor dem Eingriff zusätzlich zur Verwendung von Sonnenschutzmitteln mit einer Kombination aus Hydrochinon und Glykolsäure oder Tretinoin oder mit Hydrochinon-Creme allein vorbereitet werden (Costa et al. 2011). PIH muss so früh wie möglich behandelt werden, wobei aggressive Ansätze vor Abschluss der Reepithelialisierung zu vermeiden sind, da sie den Zustand verschlimmern können (Costa et al. 2011). Die regelmäßige Verwendung eines Breitspektrum-Sonnenschutzmittels und die Vermeidung von Sonnenexposition für mindestens 6 bis 8 Wochen vor und nach dem Eingriff sind wichtig, um die Entstehung einer PIH zu verhindern (Costa et al. 2011). Neben Sonnenschutzmitteln sind hautaufhellende Wirkstoffe wie Hydrochinon, Tretinoin sowie Kojisäure, Azelainsäure und Glykolsäure ebenfalls Therapien der ersten Wahl. Oberflächliche chemische Peelings und Mikrodermabrasion können verwendet werden, um die Aufhellung zu beschleunigen (Costa et al. 2011).

Narbenbildung ist eine weitere bekannte, aber seltene Komplikation des fraktionierten ablativen Resurfacings (AlNomair et al. 2012) mit schwerwiegenden und verheerenden Folgen für das endgültige ästhetische Ergebnis (Costa et al. 2011). Sie ist beim CO₂-Laser eine häufigere Komplikation als beim Erbium-Laser-Hautresurfacing. Es gibt mehrere mögliche Erklärungen für hypertrophe Narbenbildung, einschließlich der Verwendung übermäßig hoher Energiedichten, postoperativer Hautinfektionen und mangelnder technischer Fertigkeiten. Der Hals ist eine bekannte Region, die aufgrund der geringen Anzahl an Talgdrüseneinheiten und der schlechten Vaskularisierung in diesem Bereich, die für die Wundheilung unerlässlich sind, besonders anfällig für die Entstehung von Narben und Synechien ist. Darüber hinaus macht die dünne Haut des Halses ihn anfälliger für thermische Verletzungen. Andere narbenanfällige anatomische Regionen, die konservativere Behandlungsprotokolle erfordern, sind der periorbitale und mandibuläre Bereich, der Brustkorb und andere Bereiche über knöchernen Vorsprüngen (Fife 2011).

Fazit

Der ablative Erbiumlaser wird stark von Wasser absorbiert, was ihn zusammen mit der Möglichkeit, ihn durch Variationen der Pulsdauer zu modulieren, zu einem präzisen, sicheren und wirksamen Instrument zur Behandlung von Narben macht.

Literatur