Tageslicht-Photodynamische Therapie und ihr Zusammenhang mit lichtgeschädigter Haut

Beni Moreinas Grinblat Klinik für Dermatologie, Hospital das Clínicas der Medizinischen Fakultät der Universität São Paulo, São Paulo, Brasilien

Zusammenfassung

Die photodynamische Therapie (PDT) mit künstlichem Rot- oder Blaulicht ist eine Behandlungsoption für aktinische Keratosen und Feldkanzerisierung. In diesem Kapitel stellen wir eine neue Variante der photodynamischen Therapie vor, bei der natürliches Tageslicht als Lichtquelle dient. Das Verfahren namens Tageslicht-PDT ist eine sichere, wirksame und nahezu schmerzfreie Behandlung für dünne aktinische Keratosen und eine Option für Patienten mit multiplen Läsionen.

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Einleitung

Die Tageslicht-Photodynamische Therapie (DL-PDT) ist eine Behandlungsoption für dünne aktinische Keratosen. Sie wurde 2006 von Wiegell entwickelt (Wiegell et al. 2008), seitdem wurden weltweit mehrere Studien dazu veröffentlicht. Die Prinzipien der DL-PDT ähneln denen der konventionellen PDT: Durch die Aktivierung von Photosensibilisatoren entstehen reaktive Sauerstoffspezies, die zum Zelltod führen. Die meisten Studien zur DL-PDT wurden mit Aminolävulinat-Creme (MAL) als Photosensibilisator durchgeführt. MAL ist ein Prodrug, das innerhalb der Zelle zu Protoporphyrin (PpIX) umgewandelt wird.

Protoporphyrin wird durch sichtbares Licht aktiviert; bei der DL-PDT erfolgt diese Aktivierung durch das sichtbare Licht im Spektrum des natürlichen Sonnenlichts.

Die DL-PDT ist indiziert zur Behandlung dünner aktinischer Keratosen (Grad I und II nach Olsen (Olsen et al. 1991)), vor allem bei Patienten mit multiplen Läsionen auf der Kopfhaut und/oder im Gesicht.

Neben der Behandlung von AK scheint die DL-PDT weitere Aspekte der Lichtschädigung der Haut zu verbessern, wie feine Falten und Pigmentstörungen.

Tageslicht-Photodynamische Therapie

Vor der Behandlung

Es gibt keine spezifischen Vorbereitungsmaßnahmen vor einer PDT-Behandlung. Die Patienten sollten weiterhin täglich Sonnenschutzmittel verwenden.

Behandlungsprotokoll

Mehrere Studien und internationale Konsensuserklärungen (Morton et al. 2015; Gilaberte et al. 2015; Grinblat et al. 2015a) haben das Protokoll der Tageslicht-PDT festgelegt (Abb. 1).

1. Der erste Schritt ist die Hautvorbereitung. Ziel ist es, Schuppen und Krusten zu entfernen und die Hautoberfläche aufzurauhen, um die Penetration von MAL zu erhöhen. Die Kürettage des betroffenen Feldes ist die am häufigsten eingesetzte Methode, daneben gibt es weitere Möglichkeiten wie leicht abrasive Pads und Mikrodermabrasion. Mikronadelung und ablative Laser können ebenfalls verwendet werden, allerdings nur vorsichtig mit sanften Parametern.
2. Auf den gesamten Behandlungsbereich muss vor oder nach der Hautvorbereitung ein organisches Sonnenschutzmittel aufgetragen werden. Das Sonnenschutzmittel mit einem Lichtschutzfaktor (LSF) von ≥ 30 blockiert ultraviolette Strahlung und verhindert so Sonnenbrand während der zweistündigen Tageslichtexposition.
3. Damit nur UV-Strahlung blockiert wird und nicht das sichtbare Licht, das zur Aktivierung von PpIX benötigt wird, muss ein chemisches Sonnenschutzmittel verwendet werden. Sonnenschutzmittel mit physikalischen Filtern wie Zinkoxid oder Titandioxid dürfen nicht verwendet werden, da sie einen Teil des sichtbaren Lichts reflektieren und dadurch die Aktivierung von PpIX durch Tageslicht verringern könnten.
4. Fünfzehn Minuten nach der Hautvorbereitung bzw. dem Auftragen des Sonnenschutzmittels wird der Photosensibilisator aufgetragen. Es wird empfohlen, eine dünne Schicht auf den gesamten Bereich und eine dickere Schicht auf die AK-Läsionen aufzutragen. Wie bereits erwähnt, wurde die Mehrzahl der veröffentlichten Studien mit MAL als Photosensibilisator durchgeführt; eine Okklusion wird nicht empfohlen. Üblicherweise reichen 1–2 g MAL-Creme zur Behandlung des gesamten Gesichts aus.
5. Spätestens 30 Minuten nach dem Auftragen von MAL muss der Patient 120 Minuten lang dem Tageslicht ausgesetzt werden. Der Patient muss sich im Freien aufhalten, kann aber auch im Schatten bleiben. In Brasilien kann das Verfahren ganzjährig durchgeführt werden, selbst im Winter (Grinblat et al. 2016). Es wird empfohlen, die Behandlung an sehr bewölkten Tagen und selbstverständlich bei Regen zu vermeiden.
6. Nach der Belichtung (zweistündige Tageslichtexposition) wird das MAL entfernt, und der Patient muss für den Rest des Tages Sonneneinstrahlung meiden.

Nach der Behandlung

Die Erytheme nach der Behandlung sind üblicherweise leicht, topische Steroide werden nicht routinemäßig empfohlen. Die Patienten sollten weiterhin täglich Sonnenschutzmittel verwenden, zudem ist die Anwendung von Feuchtigkeitscremes indiziert.

Nebenwirkungen

Die DL-PDT ist üblicherweise schmerzfrei, die Erytheme nach der Behandlung fallen meist leicht aus. Blasenbildung und Krustenbildung treten sehr selten auf.

Diskussion

In verschiedenen Ländern wurden mehrere Studien zur DL-PDT veröffentlicht, die bei dem Vergleich der DL-PDT mit der konventionellen MAL-PDT zur Behandlung dünner AK ähnliche Ergebnisse zeigten. Die Hauptvorteile der DL-PDT sind:

1. die Möglichkeit, große Bereiche (Gesicht und Kopfhaut) zu behandeln;
2. für die Behandlung wird keine spezielle Ausrüstung benötigt;
3. die DL-PDT ist nahezu schmerzfrei.

Bei der konventionellen photodynamischen Therapie können starke Schmerzen auftreten. Schmerzen entstehen, wenn sich eine große Menge an PpIX in den Zellen befindet – dies ist bei der DL-PDT nicht der Fall. Während der Behandlung mit DL-PDT werden fortlaufend kleine Mengen an Porphyrin aktiviert; es kommt zu keiner Akkumulation von PpIX in den Zellen.

In einer australischen Studie (Rubel et al. 2014) wurde die DL-PDT mit der konventionellen PDT verglichen, die klinischen Ergebnisse waren ähnlich. Allerdings empfanden die meisten Patienten die DL-PDT als deutlich weniger schmerzhaft, und die Mehrheit bevorzugte die DL-PDT.

Die australische Studie ergab ähnliche Ergebnisse, wenn die DL-PDT an sonnigen oder bewölkten Tagen durchgeführt wurde, und eine brasilianische Studie (Grinblat et al. 2015b) zeigte gute Ergebnisse selbst bei einer Durchführung im Winter. Der lateinamerikanische Konsens (Grinblat et al. 2015a) empfiehlt eine zweistündige Tageslichtexposition bei angenehmen Temperaturen.

Nach Ansicht der meisten Autoren reicht eine einzelne DL-PDT-Behandlung aus, in manchen Fällen ist jedoch eine weitere Sitzung indiziert; die Autoren empfehlen einen Abstand von drei Monaten vor der zweiten Behandlung. Nach unserer Erfahrung benötigen Patienten mit starker Lichtschädigung mehr als eine Sitzung.

Die Tageslicht-PDT ist üblicherweise für Patienten mit multiplen dünnen AK (Typ I und II) indiziert. Da der gesamte Bereich behandelt wird, kann die DL-PDT als „Behandlung der Feldkanzerisierung“ bezeichnet werden.

2016 veröffentlichten Philipp-Dormston und Kollegen eine Studie zur DL-PDT bei „Feldkanzerisierung“ (Philipp-Dormston et al. 2016). Sie definierten „Feldkanzerisierung“ als einen Bereich mit Lichtschädigung und AK. Nach Ansicht dieser Autoren ist die DL-PDT wirksam und könnte das Auftreten neuer AK-Läsionen auf lichtgeschädigter Haut verhindern.

Wir beobachten bei unseren Patienten nach nur einer MAL-DL-PDT mit zweistündiger Tageslichtexposition eine Verringerung der Anzahl an AK-Läsionen sowie eine Verbesserung der lichtgeschädigten Haut (Hauttextur und Pigmentierung) (Abb. 2 und 3).

DL-PDT und Photorejuvenation

Neben der Behandlung multipler AK scheint die DL-PDT weitere Aspekte der Hautlichtschädigung zu verbessern.

Kohl und Kollegen veröffentlichten eine Studie zur photodynamischen Hautverjüngung. Die Autoren beobachteten Verbesserungen bei Hyperpigmentierungen, feinen Falten und der Hautstraffheit nach konventioneller PDT mit IPL, Blaulicht und Rotlicht (Kohl et al. 2010). Issa und Kollegen wiesen eine durch konventionelle PDT induzierte Hautremodellierung nach, mit erhöhter Expression von Metalloproteinase 9 in der Dermis sowie von Kollagen Typ I (Issa et al. 2009). 2010 zeigte dieselbe Arbeitsgruppe eine Zunahme von Kollagen und eine Reduktion elastischer Fasern nach konventioneller MAL-PDT (Issa et al. 2010).

2015 veröffentlichte eine Expertengruppe, dass die meisten Studien nach konventioneller PDT neben der Abheilung und Vorbeugung von AK Verbesserungen der Hauttextur (fühlbare Rauheit), bei fahler Haut, Falten, fleckiger Pigmentierung, Gesichtserythem und Elastose zeigten (Philipp-Dormston et al. 2016).

In der Literatur gibt es keine Daten zur Photorejuvenation durch Tageslicht-PDT, aber nach unserer Erfahrung zeigten mit DL-PDT behandelte Patienten eine Verbesserung der Hauttextur. Wie bereits erwähnt, gibt es mehrere veröffentlichte Studien zur Hautverjüngung nach konventioneller PDT; nach unserer Erfahrung können wir auch bei der DL-PDT eine Verbesserung feiner Falten beobachten, auch wenn diese geringer ausfällt als nach der konventionellen PDT. Nach Ansicht einiger Autoren (Philipp-Dormston et al. 2016) könnte die Tageslicht-Photodynamische Therapie eine ergänzende und komfortable Behandlungsoption neben bestehenden Verjüngungsverfahren für Patienten mit aktinischer Feldschädigung sein.

Fazit

Die DL-PDT ist sicher, wirksam, nahezu schmerzfrei und kann als Erstlinientherapie zur Behandlung multipler dünner AK angesehen werden. Neben der hervorragenden Abheilrate von AK-Läsionen lässt sich eine Verbesserung von Hauttextur, Pigmentierung und feinen Falten beobachten.

Kernbotschaften

• Die DL-PDT ist eine Behandlungsoption für dünne AK.
• Die DL-PDT weist bei der AK-Behandlung die gleiche Wirksamkeit wie die konventionelle PDT auf.
• Die DL-PDT ist nahezu schmerzfrei. Erytheme und Ödeme fallen im Vergleich zur konventionellen PDT sehr gering aus.
• Vor dem Auftragen des Photosensibilisators wird die Verwendung eines chemischen Sonnenschutzmittels empfohlen.
• Die DL-PDT scheint Anzeichen der Hautlichtschädigung zu verbessern.

Literaturverzeichnis